The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

"States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities...” Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez 4. Mars 2013

New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021

Til kvalitets-og-organiseringsutvalget@hod.dep.no. Kopi: NPF, NORMENT, pasientorganisasjoner

Forskningsbasert praksis og slutt av tvangsmedisinering har potensial av 4 dobling av behandlingskapasitet

Det refereres til invitasjon til innspill «Ekspertutvalg for å vurdere sterkere tematisk organisering i psykisk helsevern». Innspillet konsentreres på:

Hvordan legge til rette for at kunnskap og forskning ligger til grunn for behandlingen?
Hvordan organisere dette slik at tjenestene blir koordinerte, helhetlige og av god kvalitet for pasienter og pårørende?

Sammenfatning: Innspillet skal baseres på kvantifiserte effekter og lovkrav om bl. a. recovery som fremmer tvangsreduksjon, menneskerettigheter. Er praksis basert på «et naturvitenskapelig paradigme» eller pseudovitenskap? Forskning viser usikker, lav akutt symptomdemping med antipsykotika som kan ikke legitimere medisinering av nesten alle under tvang eller med diagnose psykose inkludert et flertall av non-respondere. Det settes på spiss i ulovlig tvangsmedisinering (Sivilombudsmannen 21.1.2019 (2017/3156)). Pasienter har ifølge forskning rett angående årsak til psykose, fornuftig medisinering og diagnostisering. Psykiaterne har både lurt seg selv og myndighetene men ikke pasientene. Selv om det er lett å redusere tvang gikk tvangsinnleggelsene opp.

Tvangen er i ifølge lovforarbeidene i et spenningsforhold til tortur. Tvangsinnleggelsene gikk opp 50% fra 2001 til 2020. Lovpålagt tvangsreduksjon ble ignorert. FN konvensjonen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) krever tvangsfrihet. Behandlingsresultatet kan bli bedre med tvangsfrihet da vettløs medisinering av mer enn 70% non-responers reduseres unngås som er delvis basert på tvang. WHO guidance om tvangsfrie tjenester har potensial å firedoble behandlingskapasitet.

Psykiatrien svikter pasientenes helse og rett til tvangsreduksjon og staten håndhever ikke loven. Forskningsorientering kan hjelpe psykiatrien. Ignorering av loven aksepterer psykiatrien som lovløst område.

Ulovlig tvangsmedisinering som støtter opp om overmedisinering fortsetter

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig pga. at nytteverdien tilfredsstilte ikke lovkrav om «stor sannsynlighet» for helbredelse. Statsforvaltere argumenterte at det finnes ingen alternativet til medisineringen. Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalterne. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

«Helsebredelse» og «pasientens tilstand» i lovteksten tolkes som recovery orientering i forarbeidene Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999). Symptomfokuseringen av psykiatrisk praksis er i et spenningsforhold til generelle prinsipper av god praksis i retningslinjene som vektlegger recovery dvs. pasienten kommer tilbake til familien, studier og arbeid.

Vedlikeholdsmedisinering er tatt opp i Ceraso et al. 2022: A Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. I tillegg til NNT 3 dvs. 3 må behandles for å hjelpe en for beskyttelse mot «tilbakefall» er her reinnleggelse (NNT 9) , livskvalitet (NNT 10) og sosial fungering (NNT 7) med som gjenspeiler recovery bedre. Det viser seg at det er bare mellom 10% og 14% av pasientene som har recovery fordeler dvs. veldig langt fra «stor sannsynlighet».

Schlier et al. 2023 gjennomførte den første metaanalysen som samler langtidseffektene av antipsykotisk vedlikehold versus seponering på funksjonell recovery hos personer med schizofrenispekterforstyrrelser. Resultatet var at fordelen ved vedlikehold forsvinner etter to år. Ceraso et al. 2020 Fig. 10 har også funnet tidsavhengighet.

Tvangsreduksjon ignorert: Tvangsinnleggelsene gikk opp 50%

På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur) som tilsier bl. a. tvangsreduksjon. I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige. At antall tvangsinnleggelse varierer fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere uten at tvangssreduserende tiltak gjøres er lovstridig.

Stortinget inviterte til en dialog med tjenesteytere. Men psykiatrisk praksis saboterte lovpålagt tvangsreduksjon: Tvangsinnleggelsene gikk opp 41% fra 5719 i 2001 til 8095 i 2016 ti ganger så mye som Italia og Portugal på tross av at det er lett å redusere tvang bare viljen trengs.

Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsreduksjon forsøker å legitimere sabotasjen. Så det er polemikk og krokodilstårer når nå en ytterlige økning fra 8095 til 8682 (3) i 2020 dvs. 7 % skal begrunne å fjerne samtykkekravet for tvangsbehandling for ufarlige.

Stortingets framsynte handlingsplan og opptrappingsplan å unngå et spenningsforhold til EMK art. 3 (forbud av tortur) fikk sterk internasjonal støtte. FN rapporteur mot tortur bannlyste tvangsbeahndling 2013 og CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt som støtter FN rapporteur mot tortur.

CRPDs krav om tvangsfrihet støtter opp om Stortingets krav om tvangsreduksjon

FN Special Rapporteur on Torture bannlyste 4 mars 2013 tvangsbehandling (4)

FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD-komiteen) har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42 (5).

Belteleggingsskandale viste psykiatrien som rettssikkerhetsmessig katastrofeområde det alvorligste i stortingsperioden. .

Staten har ikke skolert helsepersonell og politiet i torturkonvensjonen selv om FNs torturkomitee forslo det 2012 (CAT/C/NOR/CO/6-7). Derfor mangler ansatte denne skolering.

At stater krenker menneskerettigheter er noe FN har tatt hensyn til slik: Ifølge FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (SP) forord har det «enkelte menneske (...) plikt til å arbeide for de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon, fremmes og overholdes, idet det enkelte menneske er forpliktet overfor andre mennesker og overfor det samfunn som han tilhører». Da tortur er «jus cogens», dvs. ufravikelig internasjonal rett oppfordres ansatte å gjøre seg kjent med menneskerettigheten selv om pressemeldingen underslår det og mandatet underkommuniserer det.

I kontekst av legitimering av sabotasjen av tvangsreduksjon ble ordene «riktig bruk av tvang» brukt for å argumentere at høyere bruk av tvang kan være riktig. Imidlertid defineres «riktig bruk» av tvang til å «være en praksis som reflekterer både fagkunnskap og brukerkunnskap, som er likeartet i hele landet og i tråd med lovverk og menneskerettigheter» (Sosial- og helsedirektoratet, 2010, s. 13).

«Formålet med (psykisk helsevern-)loven her er å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Det er et formål med reglene å forebygge og begrense bruk av tvang.»

Tvangsreduksjon styrker pasientenes helse og recovery

I «Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte.» (AFI-notat 9/2011) kommer det fram at «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang.»

Hva er «effekten» av antipsykotika og hvor stor er den? Oppnås recovery, som er overordnet mål i opptrappingsplanen og grunnlag for god praksis i retningslinjene? Hva anbefaler WHO og FN rapporteur for helse?

I Bjønestad, Larsen et al. 2017 skriver 10 norske psykiatere at evidensen for langtidsmedisinering mangler (Sohler et al. 2016). Men Jan Ivar Røssberg knyttet saken til diskusjonen om medisinfri behandling fant FHI rapporten med samme resultat «upubliserbar» og diskuterte med FHI i mer enn et halvt år. FHI direktør svarte da slik: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» (Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729)

Den kliniske erfaring at å slutte med antipsykotika etter at alle fikk antipsykotika fører til at sykdommen kommer tilbake og dermed utelukke abstinens er et synsbedrag som kan ikke legitimere menneskerettsbrudd.

I Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

FHI konkludere 2021: Kunnskapsgrunnlaget som inngår i denne rapporten viser at det er usikkert hvorvidt effekten av antipsykotika er forskjellig fra effekten av ikke-medikamentelle tiltak gitt alene eller sammen med placebo på psykosesymptomer og sosial fungering hos personer med førstegangspsykose (Psykososiale intervensjoner litt bedre: Figure 3, Figure 5, Figure 11).

Studiene uten antipsykotikanaive pasienter finner: God akutt symptomreduksjon har en farmasøytisk effekt for 9% av pasienter (Leucht et al. 2017) men effekten er usikker da antipsykotikanaive pasienter mangler. Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015). Liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika.

9% av pasientene og 62% av behandlere anser langvarig medisinering som veldig nyttig (Lauveng et al. 2021), dvs. pasienter er realistisk mens behandlere har åpenbart en feil oppfatning.

Derfor kan medisineringen av nesten alle bare skje med tvangsmedisinering.

97,3% av pasientene diagnostisert psykose medisineres på et eller annet tidspunkt i Finland (Bergstrøm et al. 2018).

Biomedisinsk basert behandling dominerer i praksis: 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern mottok medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. minst 70% blir medisinert uten nytte. Det er både ufornuftig og uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange pasienters recovery svekkes i lengden. FN rapporteur for helse etterlyser en revolusjon for å få slutt på denne overmedisinering.

Behandlere har mer makt enn forstand og er hjelpetrengende og setter naturvitenskapelig forståelse til side men myndighetene hjelper ikke.

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1 gir kognitiv terapi samme evidensstyrke som antipyskotika. Effektstørrelsene av medisinfri behandling er større enn den usikre symptomreduksjon av antipsykotika. Det må behandles 11 for å oppnå god symptomdemping med antipsykotika for en (Leucht et al. 2017), men det er 1,5 med dialog terapi og 1,8 med basal eksponeringsterapi dvs. færre enn 2 for å oppnå bedre fungering (GAF). Allikevel forteller mange pasienter ikke å få dette tilbudet og Sivilombudsmannen har funnet avdelinger som har ingen kompetanse på det.

Vocational rehabilitation for adults with psychotic disorders in a Scandinavian welfare society (Falkum et al. 2017): The total number of The Job Management Program, JUMP participants (CPT, CR) in any kind of vocational activity increased from 17 to 77% during the intervention. The total number of working participants in the TAU group increased from 15.5 to 18.2%.

Dessverre synes psykologene ikke modig nok til å få fram denne forskningen.

Samfunnsoppdraget i opptrappingsplanen er konkretisert som styrking av menneskerettigheten og recovery gjennom pålegg om tvangsreduksjon.

Potensial for firedobling av behandlingskapasitet

FNs rapporteur for rett til helse, WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards er eksempler.

Studien av Tomi Bergström et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Her mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.

«Det er ganske trist og tenke på all den kunnskapen som faktisk finnes og ikke kommer ordentlig til anvendelse. Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag. Vi har gjennom årene med implementering av BET halvert behandlingstiden, med effekten av komplementær ytre regulering (KYR) redusert tvang... og reduserer det generelle sykefraværet.» (Didrik Heggdal 24.9.2014)

BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert vanlig bemanning. BET kan redusere personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.

Konklusjon

Trosbasert praksis av overmedisinering i 60 år kan ikke legitimeres med «naturvitenskapelig» begrunnelse. Her brukes eksakt vitenskap som skalkeskjul, dvs. «psykiatrisk scientisme» ( Sami Timimi), dvs. pseudovitenskap. Dette blir satt på spissen i tvangsmedisineringen. Myndighetene svikter sine plikter ifølge loven.

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (Forbud mot tortur).

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet» ikke oppnåes.

Feiloppfatningen av 62% av behandlere at pasientene har nytte av «langvarig medisinering evt. også utenfor institusjonen» støtter opp om vettløs medisinering av mer enn 70% non-responders og krenker et strengt faglig forsvarlighetskriterium. Det fører til ufornuftig medisinering av mer enn 70% non-respomders som forsøkes legitimert med fornektelse av mulig abstinens som seponering forårsaker. Ansatte har mer makt enn forstand. Pasienter har rett både når det gjelder årsak til psykose, fornuftig medisinering og skepsis til diagnostisering når forskning legges til grunn. Argumentet at de syke ikke har nok helsekompetanse og vet ikke sitt eget beste er underlig på bakgrunn av fagfolk driver ufornuftig overmedisinering.

En fornuftig diskusjon kveles av at psykiaternes argument at pasientene er for syk til å innse behovet for behandling står uimotsagt. Pasienter kan ha gode grunner å nekte og har forgjeves sagt ifra om liten nytte og mange bivirkninger i 60 år.

Stortingets mål om torturfrihet fra år 2000 har altså fått sterk støtte fra internasjonale menneskerettorganisasjoner. Tvangsfrihet fremmer pasientenes helse. Videreføring av ulovlig tvangsmedisinering krenker statens plikt å forebygge tortur. Skal psykiatriens sabotasje av tvangsreduksjon i 2 årtier nå belønnes med underslag og tilsidesettelse av menneskerettighetene spesielt CRPD? Mulig åpning for internering av ufarlige krenker også demokratiets respekt av menneskerettigheter.

«Pasientenes helsevesen» skulle ta vare på pasientenes rettigheter og helse, men klarte ikke å hindre fagfolkets sabotasje av menneskerettigheter og tvangsreduksjon..

Ved siden av internasjonal rett er det hovedsakelig pasientene og ofrene som et tilstrekkelig motivert for å gjøre noe med det men får sterk støtte av menneskerettigheten, CRPD og fornuftig medisinering.

Selv om tvangsreduksjon er lett ble det mer tvang i to årtier og vettløs overmedisinering. Psykiatrien trenger hjelp dvs. fjerning av hjemmel for tvangsmeidsinering for å komme nærmere forskningsbasert medisinering.

Grimstad, 10.2.23

Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com

Referanser:



Dokumentasjon av fakta og forskning som blir ignorert av psykiatrisk praksis

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

Psykiatere har lurt seg selv og myndigheten men ikke pasientene angående trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid

Stortingets mål om torturfrihet ikke fulgt opp

Sterk internasjonal støtte til Stortingets mål om torturfrihet

Plikten til å forebygge tortur krenket med videreføring av ulovlig tvangsmedisinering

Traumatisering

Evidens for medikamentfri behandling

Negativ evidens for langtidsmedisinering og helseskade

Hvem har rett psykiatere eller pasienter? Forskning støtter pasientene for å oppnå bedre helse

Basal eksponeringsterapi (BET) helbreder «behandlingsresistente» pasienter uten tvang

Ofrene er mot ufornuftig overmedisinering

Belønnes psykiatriens sabotasje av tvangsreduksjon med underslag av menneskerettighetene?

Vil det åpnes for at ufarlige blir internert?

Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles

FNs rapporteur for rett til helse og WHO og Europarådet tar til orde for radikale forandringer og et paradigmeskifte. Recovery og tvangfrie alternativer til helseskadelig overmedisinering er sentralt. Open dialogue, Basal Eksponeringsterapi (BET), Heidenheim klinikk og Safewards med rom for medisinfri behandling er forbilder som tilfredsstiller det Fellesaksjon for medisinfri behandling ønsker seg.

BET helbreder mange «behandlingsresistente» pasienter uten tvang med hjelp av nedtrapping av medisiner med redusert bemanning. BET reduserer personalbehovet mens Open dialogue har potensial å halvere behandlingsbehovet med fornuftig medisinering.

I studien av Tomi Bergström et al. 2018 mer enn halveres medisinering med Open dialogue (OD). Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.

Dermed kunne samme behandling oppnås med en fjerdedel av bemanning eller behandles 4 ganger så mange pasienter. Psykiatrien ville ikke lengre være nødt til å nekte behandling etter flere måneders ventetid, men stille opp innen 24 timer som Open dialogue gjør.

Psykiatere har lurt seg selv og myndigheten men ikke pasientene angående trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid

«(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729.

Men Jan Ivar Røssberg og Jørgen G. Bramness holder fast med troen: «Referansen de bruker skriver riktignok at slike studier ikke er gjort i de senere årene fordi det ville være uetisk og umulig».

Svaret var: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.»

I Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI 2019: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

Men psykiatrisk praksis følger den kunnskapsresistente trosbaserte overbevisning «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Derfor blir 97,3% (Bergstrøm et al 2018) av pasientene medisinert på et aller annet tidspunkt.

“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable” (Danborg et al. 2019).

Da 94% (kilder) av pasientene opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika hvis dem har mulighet til det. Bare feilinformasjon og tvangsmedisinering kan opprettholde at nesten alle medisineres.

Morrison et al. 2020 konkluderer: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis..All three regimens were broadly safe and acceptable, with no involuntary hospital admissions and no suggestions that psychological interventions in the absence of antipsychotic medication were detrimental.»

I 2020 kom det en sensasjonell studie (Francey et al. 2020) med resultat at psykososial behandling alene er ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Det er også gode erfaringer fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges og antipsykotika brukes i liten grad, blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018), se Øvernes 2019, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012),

Langsiktige behandlingsresultater for schizofrenispektrum populasjonen var gunstigere med pasienter som fikk mindre medisiner (Joukamaa et al., 2006; Wunderink et al., 2013; Harrow et al., 2014; Nykänen et al. 2015; Harrow et al., 2017).

Harrow et al 2014 langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5%. Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med nevroleptika.

Stortingets mål om torturfrihet ikke fulgt opp

Stortingsmelding St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum er en handlingsplan om menneskerettigheter som tar utgangspunkt i «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3 slår fast at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Forbudet i artikkel 3 har stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.»

På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.»

Begrepsavklaring: FN konvensjon mot tortur, artikkel 3 EMK forbud mot tortur og FN rapporteur mot tortur bruker tortur i betydning tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling. FN konvensjon artikkel 16: «Enhver konvensjonspart skal påta seg å forhindre på ethvert område under dens jurisdiksjon, andre former for grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff som ikke kvalifiserer som tortur»

Dessverre førte 20 års reduksjon av tvang ikke fram, tvangsinnleggelsene økte fra 5719 (2) til 8682 (3) i perioden 2001 til 2020, dvs. 50%. Danmark har mindre enn halvparten tvangsinnlagte personer og vesentlig mindre tvangsmedisinering dvs. 825 personer i 2019, det var 2009 ca. 2,2% av de innlagte. I Tyskland har forfatningsdomstolen forbudt tvangsbehandling i 1 og et halvt år. Derfor sank antall tvangsmedisinerte til 0,6% i delstat Baden-Württemberg. I Norge var det 9% tvangsmedisinerte i 2012. 2015 hadde Norge 150,9 tvangsinnleggelser per 100 000 mens Italia hadde 14,5 og Portugal 18,2. I Norge varierer antall tvangsinnleggelse fra 50 til 250 per 100 000 innbyggere dvs. er vilkårlig. Setter man lavest tvang til det «strengt nødvendige» er det høyeste 5 ganger for høy.

Reduksjon av tvang er mulig (Abderhalden et al., 2008, Ashcraft et al., 2008, Azeem et al., 2015, Barton et al., 2009, Deveau et al., 2015, Wieman et al., 2014, Wisdom et al., 2015) hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av hjemmel til tvangsmedisinering løsningen

Regjeringen hadde i november 2021 ikke fulgt opp Stortingets anbefalinger mot tortur i fengsler og ulovlig tvangsmedisinering

Mens psykiatrisk praksis i Norge har sabotert reduksjon av tvang har det vært en dramatisk utvikling internasjonalt.

Sterk internasjonal støtte til Stortingets mål om torturfrihet

FN-konvensjonen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD) med artikkel 15 Frihet fra tortur ble vedtatt 2006.

Norsk rett og praksis må være innenfor rammene av rettslig bindende konvensjoner for Norge. Dersom Norge ikke gjennomfører rettighetene, foreligger det et folkerettsbrudd. (NOU 2016: 17. På lik linje. Kapitel 12-7):

I Prop.147 L (2015–2016) ble det lagt til grunn at
”Grunnloven § 92 fastsetter en generell plikt for staten til å ivareta
menneskerettighetene. Staten skal respektere og sikre menneskerettighetene slik
disse er nedfelt i Grunnloven og i traktater som er bindende for Norge. Dette gjelder
blant annet menneskerettighetene etter EMK og FNs konvensjon om rettighetene til
mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Statens myndigheter er forpliktet
både til å respektere og til å sikre gjennomføringen av rettighetene.”

Stortingets mål om torturfrihet og frihet fra tvang fikk sterk støtte av internasjonale aktører med bl. a. følgende innspill, der tvangsbehandling ble bannlyst av FNs torturtilsyn, bør forbys og opphøre umiddelbart:

Tvangsfrihet fremmer også pasientenes helse

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse.

WHO foreslag om tvangsfrie tjenester som Open dialogue, Basal eksponeringsterapi og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Plikten til å forebygge tortur krenket med videreføring av ulovlig tvangsmedisinering

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet» ikke oppnåes.

I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling” da kravet til stor sannsynlighet ble foreslått satt ned til sannsynlighetsovervekt.

Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Traumatisering

Tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep.

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Selv Hegelstad anerkjenner nå at Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterte om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Ca. 60 medisinfrie sengeposter av ca. 4000 senger totalt øker antipsykotikafri behandling av psykose bare litt.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

kilde

symptomreduksjon eller annen respons

effektstørrelse %
fra – til

effektstørrelse NNT
fra – til

Leucht et al. 2017, nevroleptika

«god respons» 50%
«minimal respons» 20%

9%
21%

NNT=11
NNT=5

Fiona Pharoah et al., 2010, familieterapi

relapse events and hospitalisations

 

NNT=7

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«minimal respons» 20%

44,5%

 

Irene Bighelli et al., 2018, kognitiv terapi

«god respons» 50%

13,2%
Positiv: 24.8%

 

Morrison et al. 2012, kognitiv terapi

«god respons» 50%

50%

NNT=2

Paul M. Grant et al 2017, CT-R kognitiv terapi

20% CT-R Compared to TAU

 

Negativ: NNT= 4,4
Positiv: NNT=2

Rappaport et al 1978

venteliste vs. TAU

reinnleggelse

NNT=2.9

Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy

20% Global Assessment of Functioning (GAF-F)

 

NNT<1.5

Heggdal et al. 2016; BET

Global Assessment of Functioning (GAF-F)

 

NNT=1,9

Falkum et al. 2017, TAU

number of working participants

from 15.5 to 18.2%

NNT 37

Falkum et al. 2017. CBT, Job Management Program (JUMP)

vocational activity

from 17 to 77%

NNT 1,7

Bighelli et al. 2021, Psychosocial interventions

CBT, relapse prevention

relapse prevention 15%

NNT=7

Bighelli et al. 2022, third wave cognitive-behavioral therapies

Functioning third wave CBT vs. TAU

improvement in functioning

NNT=3

Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering (antipsykotikanaiv) ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.

Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon (NNT 11) er i denne sammenheng irrelevant. Mens «Dialogens kraft» av Annbjørg Haram oppnår NNT 1,35 i den mer recovery relevante GAF-S skala.

Vocational rehabilitation for adults with psychotic disorders in a Scandinavian welfare society (Falkum et al. 2017): The total number of The Job Management Program, JUMP participants (CPT, CR) in any kind of vocational activity increased from 17 to 77% during the intervention. The total number of working participants in the TAU group increased from 15.5 to 18.2%

I 2020 kom det en sensasjonell studie med resultat at psykososial behandling ikke dårligere enn psykososial behandling med nevroleptika.

Negativ evidens for langtidsmedisinering og helseskade

Martin Harrows langtidsstudie viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). Wunderink randomiserte studie replikerte resultatene. Her ble en gruppe medikamentfri etter 6 måneder som førte etter 7 år til en «recovery rate» av 40,4% sammenliknet med 17,6% for pasienter som ble medisinert hele tiden. Finland Open Dialogue (Jaakko Seikkula) er svært tilbakeholdende når det gjelder medisinbruk. Resultatene viser , ca. 80% «recovery» dvs. bedring å komme tilbake til familie og jobb.. (Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies, by Jaakko Seikkula et al. 2006).

Harrow, M. & Jobe, T.H. (2017) konkluderer i “A 20-Year multi-followup longitudinal study assessing whether antipsychotic medications contribute to work functioning in schizophrenia”:

“Negative evidence on the long-term efficacy of antipsychotics have emerged from our own longitudinal studies and the longitudinal studies of Wunderink, of Moilanen, Jääskeläinena and colleagues using data from the Northern Finland Birth Cohort Study, by data from the Danish OPUS trials (Wils et al 2017) the study of Lincoln and Jung in Germany, and the studies of Bland in Canada,” (Bland R. C. and Orn H. (1978): 14-year outcome in early schizophrenia; Acta. Psychiatrica Scandinavica 58,327-338) the authors write. “These longitudinal studies have not shown positive effects for patients with schizophrenia prescribed antipsychotic for prolonged periods. In addition to the results indicating the rarity of periods of complete recovery for patients with schizophrenia prescribed antipsychotics for prolonged intervals, our research has indicated a significantly higher rate of periods of recovery for patients with schizophrenia who have gone off antipsychotics for prolonged intervals.”

Robert Whitaker avslørte allerede 2010 in Anatomy of an Epidemic skadene av dagens overmedisinering. Senere ble det påvist en årsakssammenheng: Robert Whitaker: Causation, Not Just Correlation: Increased Disability in the Age of Prozac .

PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet: KRONIKEN 5. AUG. 2015 oppsummerer i Politikken: Tvang i psykiatrien bør forbydes: « (S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft».

I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."

Hvem har rett psykiatere eller pasienter? Forskning støtter pasientene for å oppnå bedre helse

I «Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte.» (AFI-notat 9/2011) kommer det fram at «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang.»

Her skal meningene av pasienter og behandlere om årsaken til psykoser, medisinering og behandling gjennomgås på bakgrunn av forskning. Behandlere tar feil, derfor vil bortfall av tvangsbehandling gavne helsen. Å høre på pasientene har potensial å firedoble kapasiteten.

 

Pasienter

Psykiatere

Årsak til psykose

hovedsaklig sosialt betinget

hovedsaklig biologisk

Medisinering

Opp til 93% slutter

96% av tvangsinnlagte medisineres

diagnose

97% tror ikke å være syk (Murray, Dean 2008)

DSM, ingen sykdomsinnsikt og nektelse bekrefter diagnosen

Hva sier forskningen?

Feil utgangspunkt med biologisk årsak kan gjøre at pasienter får ikke kognitiv terapi foreslått i retningslinjene og behandlere spør ikke om mulige barndomstraumer.

Professor Ragnfrid Kogstad ordlegger seg i Grensen mellom helsevern og rettsvern må gås opp på nytt slik: «Vi må ta innover oss at diagnoser er konstruksjoner, ikke en avspeiling av virkelige fenomener...Medikamentell behandling må byttes ut med psykososial behandling.»

Utgangspunktet for helsehjelp er selvbestemmelse, dvs. pasienten bestemmer. Men i psykisk helsefelt kan tvangsbehandling brukes, dvs. psykiaternes feiloppfatninger trumfer forskning og fornuft. Reservasjonsrett for pasientene støtter opp om et paradigmeskifte.

Basal eksponeringsterapi (BET) helbreder «behandlingsresistente» pasienter uten tvang

«Nedtrapping og seponering av psykofarmaka kan ha gjort pasientene mer tilgjengelige for psykoterapeutiske intervensjoner, slik at de fikk større utbytte av behandlingen.» «Det er ganske trist og tenke på all den kunnskapen som faktisk finnes og ikke kommer ordentlig til anvendelse. Psykisk helsevern koster samfunnet ekstremt mye, og vi kunne fått til dobbelt så mye med halvparten av de pengene som brukes i dag. Dette er en påstand som mange vil fnyse av. Vi har gjennom årene med implementering av BET halvert behandlingstiden, med effekten av komplementær ytre regulering (KYR) vi trenger 30-40 % færre personale og vi har også data på at implementering av KYR reduserer det generelle sykefraværet.» Didrik Heggdal har skapt en revolusjon innen psykisk helsevern i Norge, og er grunnleggeren av BET-behandlingen (Basal Eksponeringsterapi).

Number Needed to Treat (NNT) er antall pasienter som må behandles for å hjelpe en pasient. For god symptomreduksjon er det NNT 11 med nevroleptika (Leucht et al. 2017) og NNT 1,8 med BET for Global Assessment of Functioning. Selv om begge resultatene er usikker er forskjellen dramatisk og BET forbedring av fungering mer relevant for praksis.

Komplementær ytre regulering (KYR) prosjektet som er en del av Basal ekspoperingsterapi viste 99 % nedgang av tvangstiltak. Dermed unngås traumatisering gjennom tvang.

Ofrene er mot ufornuftig overmedisinering

96% av pasientene under tvang medisineres (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Ifølge Leucht et al. 2017 er 77% av pasientene behandlingsresistente non-responders, dvs. 70% blir medisinert uten nytte av medisinen. Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig, da bivirkningene dermed ignoreres og mange blir kronisk syke. Feiloppfatningen at det er uetisk ikke gi antipsykotika legitimerer denne overmedisineringen.

Den nåværende overmedisinering av for mange i for lang tid og for høye doser kan bare opprettholdes med internasjonal skyhøyt tvangsmedisinering da pasientene har mer vett enn psykiaterne når det gjelder medisinering og nekter hvis dem har lov.

Belønnes psykiatriens sabotasje av tvangsreduksjon med underslag av menneskerettighetene?

Tvangslovsutvalget prøvde en spagat mellom etablert praksis og internasjonale aktører som WHO, WPA og CRPD komite. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene. Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.» På tross av at det fantes ingen overbevisende kunnskapsgrunnlag for tvangsmedisinering ble det videreført at hensyn til tjenestens motstand mot for store endringer.

Psykiatrien svarte med skandaløs menneskerettsfiendtlig høringsinnspill og blir nå belønnet for 20 års sabotasje av tvangsreduksjon med et utvalg som underslår menneskerettigheten.

Denne ettergivenhet gjenspeiler seg i sammensetningen av utvalget med Øystein Mæland, Randi Rosenqvist og Bjørn Kristian Soknes (SIFFER) med bakgrunn i rettspsykiatri og Rune Andreas Kroken har forsvart overmedisinering. Pasienters helse nevnes ikke men «helsetjenester» fokuseres. I forberedelsen manglet pasientrepresentanter helt. Det spørs om en ansatt seniorrådgiver i Mental Helse med vakter som miljøterapeut kan ansees som pasientrepresentant.

Vil det åpnes for at ufarlige blir internert?

Det er ikke blitt vanskeligere etter 2017 å internere personer som er til fare for seg selv eller andre. Derfor er utvalgets fokus på samfunnsvern og rettspsykiatri underlig.

På basis av informasjoner fra Bergen politiet skrev Bergensavisen an artikkelserie som kulminerte med en leder 7.11.20. På tross av at tvangen gikk opp publiserte Bergensavisen 7.11.20 den falske nyheten: "BA mener: Vi må snu når mindre tvang gir mer vold". Bergenspolitiker Kjersti Toppe krisemaksimerte: «Toppe tar psykiatrikrise til Stortinget: – Situasjonen kan bli fatal» og fulgte opp med Representantforslag 48 S som ble nedstemt med god grunn etter innspill fra Helseminister, Tvangsforsk, WSO, AURORA, Rådet for psykisk helse, og Psykologforeningen..

Men Politimester Kåre Songstad i Vest ga seg ikke og sendte han brev til politidirektoratet 28.2.21: «Det er sannsynlig at flere alvorlige voldssaker, også drap, kunne vært unngått.» Politidirektoratet trengte et kunnskapsløft og realitetsorientering om menneskerettigheter inklusive torturfrihet av helsetjenesten.

Med en kampanje for internering av ufarlige personer og stigmatisering av psykiatriske pasienter i pressen på basis av falske nyheter og fordommer fulgte. Den medieskapte virkeligheten trumfet fakta, Derfor åpnet Hurdalsplattformen for en reservering av lovendring angående samtykke dvs. «Helseministeren vil evaluere omstridt lovendring i psykiatrien» på basis av feilinformasjon.

Spørsmål er om det enda mer skyhøy tvang med nytteløs tvangsmedisinering av «behandlingsresistente» etter at «pasientenes helsetjeneste» ble skrinlagt?

Får Kjersti Toppe realisert å internere folk som ikke er farlige?

Demokrati er flertallsstyret som respekterer menneskerettighetene. Kommer det et flertallsdiktatur av de friske over folk med psykososiale funksjonsnedsettelser?


Referanser:

1) Helse- og omsorgsdepartementet 16.06.2016. Mandat for Ekspertutvalg om tvang https://www.regjeringen.no/no/dep/hod/org/styrer-rad-og-utvalg/ekspertutvalg-om-tvang/id2911600/

2) Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2009. Helsedirektoratet 2010. Rapport IS-1861. ISBN-nr. 978-82-8081-212 https://www.tvangsforskning.no/filarkiv/File/bruk-av-tvang-i-psykisk-helsevern-for-voksne-i-2009-1.pdf

3) TVANGSFORSK 2020. Nøkkeltall tvang https://web.archive.org/web/20221128094449/https://www.tvangsforskning.no/ressurser-og-lenker/noekkeltall_tvang/

4) Statement by Mr. Juan E Méndez SPECIAL RAPPORTEUR ON TORTURE AND OTHER CRUEL, INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT 4 March 2013 http://psychrights.org/Countries/UN/130304SpecialTortureRapporteurStatement.pdf

5) FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD-komiteen). Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42 https://tbinternet.ohchr.org/_layouts/15/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD/C/GC/1&Lang=en

6) Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health. 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017 https://spcommreports.ohchr.org/TMResultsBase/DownLoadPublicCommunicationFile?gId=22955

7) Economic and Social Council E/C.12/NOR/CO/5 13 December 2013 Concluding observations on the fifth periodic report of Norway

8) World Health Organization 10. juni 2021. WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care https://www.who.int/news/item/10-06-2021-new-who-guidance-seeks-to-put-an-end-to-human-rights-violations-in-mental-health-care

9) World Psychiatric Association (WPA) 2020. Supporting and implementing alternatives to coercion in mental health care https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion


Oppfølging: