Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff
Til Helsedirektoratet [tilføyet]
Det refereres til høring «Tvang i psykisk helsevern for voksne – forebygging...» som inneholder 12 råd og opplysninger om metode og prosess.
Det er et omfangsrik arbeidet med mange nyttige referanser men mangler problembeskrivelse og løfter ikke blikket for å komme til et nivå andre siviliserte land realiserer.
Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) la opp til en dialog med det faglige miljø om «tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang.». Det ble forsøkt i 2 årtier.
Fra et pasientperspektiv med utgangspunkt i internasjonal menneskerett og praksis er følgende mangler alvorlig
Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) med artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling,
det er underlig at ikke hele arbeidsgruppe støttet disensen fra brukerorganisasjonene Hvite Ørn og WSO om skjermimg
trauma gjennom tvang blir underkommunisert
formålet reduksjon av tvang er forlatt til fordel for å «redusere uønsket variasjon i bruk av tvang i psykisk helsevern» som legitimerer det skyhøye menneskerettskrenkende tvangsnivå.
ignorering av Komplementær ytre regulering (KYR) som oppnår dramatisk reduksjon av tvangstiltak dvs. 99%.
Beslutningsstøtte som erstatning for tvang foreslås av NOU2019-14 (med utførlig omtale), LDO og Norsk institutt for menneskerettigheter men mangler.
Beltelegging som foreslås utfaset av NOU 2019-14 og NPF er ikke nevnt
‘open door policies’ og WHO Quality Rights Initiative i kontekst av recovery orientering anbefalt av World Psychiatric Association mangler
Utelatelse av «samsvar med menneskerettighetene» når formålet i psykisk helsevernloven refereres er symptomatisk.
Sammenfatning av grunnlaget for kritikken:
Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) la opp til en «dialog med det faglige miljø» om "tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang" feilet.
å forlate formålet med reduksjon av tvang tilfredsstiller psykiaterens motstand mot tvangsreduksjon men er i strid med Strategi 2012-2015, med Helsedepartementets krav 19.3.2010 og med handlingsplan menneskerettigheter
Europarådet er mer ambisiøs: «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings»
tvangsinnleggelser i Norge er på toppen i Europa og økte med 50% fra 5719 til 8682 i perioden 2001 til 2020. Mange stater tilpasset lovene til CRPD og reduserte tvangsbruken. Eksempelvis gikk tvangsbruken i den tyske delstaten Baden-Württemberg gikk ned 2/3 del i tiden 2004 til 2019. Bare 0,6 % av pasientene tvangsmedisineres.
World Psychiatric Association tar bl. a. utgangspunkt i Konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling og foreslår alternativer til tvang som ‘Safewards’, ‘Six Core Strategies’, ‘open door policies’, og WHO Quality Rights Initiative, De siste 2 mangler i forslaget. Bare recovery orientering angis å kunne føre til langvarig og effektiv forandring
New
WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in
mental health care
“Guidance on Community Mental Health
Services: Promoting Person-Centred and Rights-Based Approaches.”
har med som forbilder Heidenheim Klinik og
Basal
ekspoperingsterapi.
God akutt symtomreduksjon av antipsykotika er for bare 9 % og usikker, vedlikeholdseffekt er irrelevant for recovery og evidens av langtidseffekt mangler
Tvangsmediinering svekker recovery men blir ikke tatt opp. Reduksjon av tvangsmedisinering ville styrke recovery
Pasienters motstand mot tvangsmedisinering er ifølge forskning dvs. objektivt sett en innsats for egen helse.og et bedre helsevesen
Innhold
Menneskerettighet torturfrihet i helsetjenesten 2
Traumatisering av pasienter 3
Tvangsmedisinering svekker recovery 3
Fyrtårn i andre land 4
Overlevendes reaksjoner og politikk 4
Norsk fyrtårn blir ignorert av arbeidsgruppen 5
Det er underlig at dissensen at «Hvite Ørn og We Shall Overcome (WSO) mener at rådet om individuelt tilpasset skjermingsplan legitimerer fortsatt bruk av skjerming som behandling i psykisk helsevern for voksne, og derfor ikke burde vært tatt» ikke fikk tilslutning av hele arbeidsgruppen.
Uttalelsen bygger på Sivilombudsmannens bunnsolide arbeid. «Norge er det eneste landet i verden som lovhjemler at det som andre plasser i verden kalles tortur får status som lovhjemlet behandling av syke mennesker.»
Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) var grunnlaget for psykisk helsevernloven og la opp til en «dialog med det faglige miljø» om "tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang".
To strategier om reduksjon av tvang frivillighet» 2006 «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern» og 2012-2015 «Bedre kvalitet–økt frivillighet» har utfordringer og feilet. «Forpliktende handlingsplaner» av helseforetakene har ikke hjulpet.
I 2015 ble det nedsatt en arbeidsgruppe se Saksnr. 2015/1917: Retningslinje om forebygging, reduksjon og riktig bruk av tvang i primær- og spesialisthelsetjenesten – Arbeidsgruppe. Det skjedde ikke noe mer enn dokument 18: Godtgjørelse for deltakelse i arbeidsgruppe Det planlagte arbeidet med retningslinje i 2015 ble ikke gjennomført, og oppnevnelse av deltakere til arbeidsgruppen ble avsluttet. Videre ble det besluttet at forebygging og riktig bruk av tvang skulle inngå i arbeidet med pakkeforløpene. Resultatet var at dette området ikke egnet seg til et eget pakkeforløp. Internett finner derfor ikke noe mer om det.
[Europarådet er mer ambisiøs: «reduce, prevent or even eliminate coercive practices in mental health settings».]
Psykiatriens menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill 2019 dokumenterer at dialogen feilet og kollapset. Psykiatrisk praksis har i 2 årtier ignorert og sabotert sine lovforpliktelser om tvangsreduksjon og recovery.
Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen, feilinformerte Fylkesmenn, godkjente ulovlig tvangsmedisinering 2019 på basis av faglig lavmål i påvente av pågående revidering av retningslinjene. Arbeidetsgruppen som skal finne denne framtidig evidens ble påbegynt først 2021.
UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur gjorde en hasteappell å slutte med tvang og vilkårlige tvangsinnleggelser umiddelbart. Utenriksdepartementet arkiverte henvendelsen som er helt ukjent og blir ignorert helt. Rapportøren mot tortur 4. March 2013: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities".
I 2015 hadde Norge 150,9 tvangsinnleggelser per 100 000 mens Italia hadde 14,5 og Portugal 18,2.
På bakgrunn av FNs bannlysning av tvang og psykiatriens praksis av den høyeste tvangsbruk i Europa legitimerer ordvalget «riktig bruk» av tvang menneskerettsbrudd i stort omfang. Det er videre et tilbakeskritt at reduksjon ble stryket sammenliknet med 2015 og i strid med handlingsplan menneskerettigheter. Det nye formålet «redusere uønsket variasjon i bruk av tvang i psykisk helsevern» legitimerer det skyhøye menneskerettskrenkende tvangsnivå.
Det er en skandale at CRPD ikke nevnes i flertallsinnstillingen. Poenget er at ikke-diskriminering står sterkt i FN:
129 stater har ratifisert FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) før Norge
97 stater har ratifisert den individuelle klageordningen til CRPD men ikke Norge
59 stater støtter et paradigmeskifte for å realisere CRPD men ikke Norge
Den valgfrie protokollen til FNs konvensjon mot tortur vedtatt 2002 ble ratifisert 17.06.2013 som 68. stat. Derfor ble Sivilombudsmannens forbyggingsenhet mot tortur opprettet som besøker psykiatrien for å overvåke CRPD artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff
Statens tolkning at Norsk lov er i overensstemmelse med CRPD er åpenbart helt feil og kan bare overbevise uvitende og god-tronede. FN er ikke ukjent med problemet at stater krenker menneskerettighetene: Ifølge FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (SP) har det «enkelte menneske (...) plikt til å arbeide for de rettigheter som anerkjennes i denne konvensjon, fremmes og overholdes, idet det enkelte menneske er forpliktet overfor andre mennesker og overfor det samfunn som han tilhører».
En endringsresistent psykiatri kan derfor ikke diktere at målet om realisering av menneskerettighetene oppgis.
Er det ikke pinlig nok at staten har her ikke levd opp til andre siviliserte stater? Må arbeidsgruppens flertall videreføre denne skandaløse politikk etter at CRPD er blitt ratifisert 2013?
Retningslinjene tar traumer ikke opp skikkelig men hovedsaklig i kontekst av retraumatisering,
Men det er tvangen oppleves av noen som trauma, retraumatisering og overgrep.
«(P)asienterfaringer (viser) at bruk av tvang kan oppleves som et sterkt traumatisk overgrep» (Helsedirektoratet: Kontroll av tvangsbruk i psykisk helsevern i 2015).
«Sixty-nine percent of participants reported perceived trauma.» (Paksarian et al 2014: Perceived trauma during hospitalization and treatment participation among individuals with psychotic disorders.)
«Undersøkelser (se Hammervold, 2009 og Wynn, 2004) viser at ”brukernes opplevelser av belteleggingen er preget av systemets bruk av makt og pasientens sårbarhet der følelser som avmakt, ensomhet, redsel og retraumatisering blir beskrevet” (Norvoll og Husum, 2011, s. 23).
For de som har opplevd overgrep tidligere, kan belteleggingen få svært negative konsekvenser i stedet for en positiv effekt, som de ansatte forventer.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger)
«Skal jeg oppleve et år til på medikamenter, så tar jeg heller ti år i fengsel (...) For det har vært et stort mareritt å bli tvangsmedisinert og gå på disse kjemikaliene som gjør at jeg er en helt annen person enn den jeg vil være, og den jeg er vant til å være. Det er et forskrekkelig mareritt, det er tortur for meg.» (Reidun Norvoll og Reidar Pedersen, 2017. Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester - Pasienters og pårørendes syn og erfaringer)
«The use of coercive practices, such as those listed above, carries the risk of harmful consequences, including trauma» World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care (1)
NPF sin strategi for reduksjon og kvalitetssikring av tvang, er tydelig se side 33: Npf ser at mange pasienters opplevelser av tvangsmiddelbruk og tvangsmedisinering kan oppleves som traumatiske og som overgrep. Vi er enige i at dette ikke er akseptabelt.Det tilsier akutt behov for endringer i måten tvang utøves på innen det psykiske helsevern.
Tvangsbehandling deriblant tvangsmedisinering inngår ikke. «Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp». I 2015 ble arbeidsgruppen om tvangsreduksjon ikke videreført med begrunnelse at det vil inngå i arbeidet for pakkeforløp. Men det egnet seg ikke for pakkeforløp.
Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess angående tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».
Opptrappingsplans recovery mål er med i retningslinjenes som prinsipp for god praksis. World Psychiatric Association ser et maksimum av terapeutisk resultat og recovery som mål av implementering av alternativer for tvang.
Effektene av nevroleptika (feilaktig kalt antipsykotika) er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter. Recovery svekkes.
Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11. Gjennomsnittlig sluttet 37,2% av deltagere med stor spredning. Effekt usikker se Bola 2011, FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»
Beskyttelse mot «tilbakefall» for hver tredje (NNT=3 ifølge Leucht et al, 2012). Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %, dvs. denne beskyttelse hjelper ikke når det gjelder recovery. Forskjellen mellom gruppene oppstår i den første måned etter seponering og holder seg konstant etterpå. Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27).
For sosial fungering er ifølge Ceraso et al. 2020 fordelen av vedlikeholdsmedisinering bare NNT 7 og tidsavhengig. For mer enn 2 år er seponering mer fordelaktig enn vedlikehold (Schlier et al. 2023).
Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al. 2015, Leucht et al. 2012), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill.
Psykiatrisk praksis har blitt ledet av at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) og lurt seg selv, FHI og Helsedirektoratet med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, og motstand mot nødvendige forbedringer. Medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97%) og ulovlig tvangsmedisinering er resultatet. På tross av denne feilinformasjon lar pasienten ikke lure seg og «opp til 93%» slutter hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» FHI rapport 8-2009. Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres.
Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).
I lengden svekker den nåværende overmedisineringen recovery. En reduksjon ville styrke recovery. Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.
Når innleggelser og sykdom halveres kunne muligens dobbelt så mange behandles. Framfor med månedelelange ventelister kunne folk kontaktes innen 24 timer som Open dialogue gjør.
Det er underlig og ufornuftig at behandlere som ikke skjønner virkningen av nevroleptika får av staten makten å tvangsmedisinere med helseskader til følge. Pasienters motstand er ifølge forskning dvs. objektivt sett en innsats for egen helse.
Forfatningsdomdtolen i Tyskland har 2011 tøffet seg til å underkjennet delstatens tvangslover. Tyskland var i 15 måneder uten tvangslov som reduserte tvangsmedisinering til en tiendedel.
Heidenheim Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik gikk enda lengre, sluttet med tvangsmedisinering og respekterte pasienters ønske ikke å ta medisin;
Utdrag hvordan nevroleptika blir administrert, tvangstiltak bare i selvforsvar og respekt av avvisning av medisiner i Heidenheim https://kliniken-heidenheim.de/klinikum-wAssets/docs/psychiatrie-psychotheraphie-und-psychosomatik/Konzept-Umgang-mit-Gewalt-und-Zwangsmassnahmen-Nov-16.pdf :
Pasienter som nekter medisinering
for sin mentale sykdom i løpet av oppholdet
i vår klinikk
forblir ikke "ubehandlet", men har tilgang til hele det
terapeutiske program
inkludert peer-to-peer-rådgivning. Denne
kan også gjennomføres sammen med de pårørende.
Obligatorisk administrering av
nevroleptika i akutte situasjoner er ikke tillatt fordi
det er
verken livreddende eller direkte effektivt. I tillegg rommer det
faren
livstruende hjertearytmier. På det meste kan det være en
pasient i en akutt
eksitatorisk tilstand lorazepam som en kort
infusjon i.v. eller administreres
intramuskulært hvis faren som
denne spenningstilstanden utgjør for kroppen
og livet kan ikke
kontrolleres på noen annen måte.
Tvangstiltak er bare tillatt i
situasjoner om selvforsvars, dvs. en akutt fare for kroppen og livet
kan ikke
avverges på annen måte enn ved et tvangsmiddel.
sykehuset jobber med åpne avdelingsdører. Det er ingen
såkalte
isolat i vår klinikk; Følgelig forblir interneringen av pasienten
som tvangsmidler kort tid, beltelegging
på sengen (den såkalte
fiksering) eller obligatorisk administrering av medisiner iht.
Rettsordre.
Når denne reduksjon lyktes tok overlegen neste skritt. I «End Coercion in Mental Health Services—Toward a System Based on Support Only» (på norsk) går overlege Dr. Martin Zinkler enda lengre og beskriver overgangen til et system bare basert på støtte framfor tvang. Tvangsmidler blir bare anvendt i «akutt forsvar for fare (ligner på selvforsvar)».
Delstatsregjeringens bsøkskommisjonen anser 12.7.18 klinikken som et forbilde og et «fyrtårn». Men psykiatere kom med usaklig polemisk kritikk som ble besvart med Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion. Der henvises det bl. a. til World Psychiatric Association (WPA) som ser CRPD menneskerettighetene bl. a. CRPD artikkel 15: Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig behandling og traumatisering og foreslår alternativer til tvang med bedre omsorg, behandling og fokus på recovery (1).
Tyske overlevende av psykiatrien ser dermed at en «voldsfri psykiatri» (gewltfreie Psychiatrie) er mulig nå. Selv om tvangsmedisinering i Tyskland er bare en brøkdel av Norges nivå skriver Bundesverband Psychiatrie-BPE-Germany 19.2.2015 til FN: «Please condemn Germany as a human rights criminal.». FNs CRPD komite svarte 17/04/2015: “The Committee is deeply concerned that the State party does not recognize the use of physical and chemical restraints, solitary confinement and other harmful practices as acts of torture.”
I Norge viste dialogseminarene at en del pasienter beskriver bruken av tvang med sterkt negative ord som krenkelse, tortur, kommunisme og Nazisme, Her siktes det hovedsaklig til tvangsmedisinering som er utelatt i retningslinjene. Hvor lenge vil disse pasientene finne seg i den slags «behandling»? Passer norske pasienters og deres organisasjoners snillisme mot staten på den alvorlige krenkelsen av menneskerettighetene?
Mens tyske statlige myndigheter erklærer overlegens håndtering av tvang som et forbilde og fyrtårn på tross av psykiatriens endringsressistente motstand mangler en slik anerkjennelse i Norge. Det er ikke nok at Helsedepartement og Helsedirektoratet ignorer Komplementær ytre regulering (KYR), i tillegg sensurer arbeidsgruppen denne forbilledlige innsatsen.
KYR prosjektet som er en del av Basal ekspoperingsterapi (BET) viste 99 % nedgang av tvangstiltak, men blir underslått i Npf sin strategi som mangler vilje for reduksjon og kvalitetssikring av tvang. At forbud av tvang i Tyskland førte til en reduksjon av tvangsmedisinering til en tiendedel ble også underslått av Npf. Npf konsentrerer sine forslag på mislykkete prosjekter, suksessen av prosjekter blir underkommunisert, suksessen av prosjekter (Finland) blir forbigått med å bruke 9 år gamle utdaterte studier. Virkningene av antipsykotika er overdrevet, bivirkningene nedvurdert og tvilen at frivillige studier kan overføres til tvangsbehandling ikke tatt hensyn til. At FN har bannlyst tvang er ikke med.
Npf ble informert om WPAs forslag om alternativer til tvang slik at Npf kommer nærmere et akseptabelt nivå når det gjelder respekt av menneskerettigheter i praksis, traumeforebygging og oppnå løft av etisk nivå.
Rindal, 14.5.2021
Walter Keim
Referanser:
World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care; https://www.wpanet.org/alternatives-to-coercion
Oppfølging:
Draft
Compendium report : Good practices in the Council of Europe to
promote Voluntary Measures in Mental Health Services
The
practices in this compendium may directly aim to reduce, prevent or
even eliminate coercive practices in mental health settings.
The
WHO Calls for Radical Change in Global Mental Health
“Guidance
on Community Mental Health Services: Promoting Person-Centred and
Rights-Based Approaches.”
OpenExcellence: REVOLUTIONARY MOVEMENTS in Mental Health Care; Five initiatives we support that are making real progress toward creating mental health care that works
Sundhedsstyrelsen, 2021: Anbefalinger for nedbringelse af tvang for mennesker med psykiske lidelser
Baker et al. 2021: Non-pharmacological interventions to reduce restrictive practices in adult mental health inpatient settings:the COMPARE systematic mapping review
WSOs høringssvar 20.6.21: «Tvang i psykisk helsevern for voksne – forebygging og riktig bruk»
