«Vil skape pasientenes helsetjeneste» Det er vanskelig å sette pasienten i sentrum hvis det allerede står noen andre der. Helseminister 12.12.2013
Til: Helsedepartementet
kopi: SMK,
Stortingsgrupper, LDO, NIM, Sivilombudsmann, pasientorganisasjoner
Handlingsplanen om menneskerettigheter St.meld. nr. 21 (1999-2000) la opp til en dialog med det faglige miljø om "tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang." Psykiatriens menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill 2019 dokumenterer at dialogen feilet og kollapset.
Lovpålagt reduksjon av tvang ble sabotert i to årtier av psykiatrisk praksis. Selv om tvangen var på toppen i Europa gikk tvangen anda mer opp. Forslag til Tvangsbegrensningsloven NOU 2019: 14 dokumenterer i kapitel 11.3.1 at det er mulig å redusere tvang. «Tvang kan reduseres betydelig...For å redusere tvangsbruken kreves det først og fremst en vilje til endring...» med «bedre arbeidsforhold for personalet».
Opptrappingsplanen inneholder recovery (tilbake til familie, studier og arbeid) som mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til recovery som svekkes på lengre sikt.
Sivilombudsmannen kjente tvangsmedisinering ulovlig. Helsedirektoratet saboterte Sivilombudsmannen med å legge den psykiatriske maktelitens faglige lavmål til grunn som krenker plikten til å forebygge tortur og umenneskelig behandling (1), Feilinformasjon til Fylkeslegene ble 27.5.19 godkjent av Helsedirektøren på basis av «revidering av Nasjonal retningslinje for behandling av psykoselidelse» som er «allerede igang» men allikevel ikke påbegynt før 2021.
Psykiatrien er hjelpetrengende, pga. kunnskapsresistens og dialogresistens må hjelpen komme utenifra. Forslag til Tvangsbegrensningsloven NOU 2019: 14 undersøkte i kapitel 25.6.2.2.3 «Bør all tvangsbehandling med legemidler forbys?» På tross av «stor forståelse» for kravet om forbud «ut fra kunnskapsgrunnlaget», anså man at «en (slik) gjennomgripende omlegging» var «ikke mulig å få til på kort sikt». Det vil si hensynet til tjenesteytere avgjorde.
Psykiatrien vet ikke pasientens og sitt eget beste og «vrangtenker» og er «på bærtur om tvang». Forslag til Tvangsbegrensningslov er for tafatt. Derfor er på tide at regjeringen handler og følger opp Stortingets anbefalinger mot tortur, grusom og umenneskelig behandling for å skape pasientenes helsetjeneste.
Innhold
Handlingsplan for menneskerettigheter 1
Opptrappingsplan 1
Opptrappingsplanens mål og verdigrunnlag 2
Drastisk reduksjon av tvang er mulig 2
Retningslinje for psykoselidelser 2
Kapitel 3 Generelle prinsipper for god praksis 2
Nevroleptika 3
Recovery 3
Medisinfri behandling: 20 års forskning med mer enn 1100 studier 3
Sensasjonell studieresultat medisinfri 4
Plikt å forebygge tortur og umenneskelig behandling 4
Konklusjon 4
Stortingsmelding St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum er en handlingsplan om menneskerettigheter som tar utgangspunkt i «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3 slår fast at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Forbudet i artikkel 3 har stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.» «Regjeringen er bekymret over den forholdsvis omfattende bruken av tvang i norsk psykiatri. Reduksjon i bruken av tvang i psykiatrien er derfor et viktig mål for Regjeringen ... Regjeringen vil etablere dialog med det faglige miljøet, tjenestene, fylkeskommunene og brukerne, for å skape felles forståelse for innholdet av tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang.»
På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). I § 4-2 heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.» «(F)ormål med reglene (i psykisk helsevernloven er) å forebygge og begrense bruk av tvang.»
Et varmere og mer menneskelig samfunn bygger på mennesker som viser medmenneskelighet, har omsorg for de svakeste, tar ansvar for hverandre, for miljøet og for kommende generasjoner. Dette er ... det politiske grunnlaget Regjeringen framhever at mennesket skal stå i sentrum ... Utgangspunktet er at mennesker kan og vil være aktive deltakere i samfunnet, som borgere, ikke bare som kunder og klienter. Regjeringen ønsker en samfunnsutvikling med større vekt på de kulturelle og menneskelige verdier, desentralisering bygd på mindre enheter som familie og nærmiljø, og en mer rettferdig.
Handlingsplan om menneskerettigheter har et mål om reduksjon av tvang som er også et formål i psykisk helsevernloven og ble sabotert av psykiatrien i 2 årtier.
Artikkel «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig og realistisk å forby tvang.
Overlege Dr. Martin Zinkler i Heidenheim Klinik für Psychiatrie Psychotherapie und Psychosomatik har sluttet med tvangsmedisinering, krever slutt på all tvang. Dermed er det vist at tvangsmedisinering ikke er nødvendig. I Norge blir 9% av pasientene i psykiatrisk sykehus tvangsmedisinert i Heidenheim 0,03% som viser at tvangsmedisinering er unødvendig. I den tyske delstat Baden-Württemberg er det 0,7% av pasientene som blir tvangsmedisinert. Setter man nivået i den tyske delstat Baden-Württemberg til 100% og det som er «strengt nødvendig» (Ot. prp nr 11 (1998-99) så er tvangsmedisinering i Norge 13 doblet dvs. 1285% høyere i antall pasienter sammenliknet med den tyske delstat Baden-Württemberg. Sett i et internasjonalt perspektiv er unødvendig tvang i Norge veldig høy.
I Norge viser prosjektet Komplementær ytre regulering (KYR) at dramatisk reduksjon av tvang er mulig. «Ved KYR-seksjonen gikk antall tvangsvedtak i snitt ned 99 %. Dette gjelder alle vedtakstypene fordelt på pasienter. Allikevel har psykiatrien i 2 årtier ignorert myndighetenes strategier og anstrengelser å redusere tvang. Viljen til reduksjon mangler og høringssvarene viser sabotasje av menneskerettsperspektiv forankret i loven.
World Psychiatric Association ser mulig skade og foreslår alternativer til tvang med fokus på recovery: «The use of coercive practices, such as those listed above (detention, compulsory treatment, seclusion and restraint) carries the risk of harmful consequences, including trauma» World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care-
Både FNs spesialrapportør på rett på helse Dr. Dainius Pūras (overdriven bruk av psykofarmaka) og WHO (transition from mental health services that use coercion and focus almost exclusively on the use of medication) tatt til orde for radikale forandringer der overmedisinering unngås og medisinfrie alternativer står sentralt.
I «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser» er recovery sentralt. «Ressurser og bedringsprosess hos den enkelte bør tillegges stor vekt når en prioriterer behandling og oppfølging, jf. recoveryorientert praksis i avsnitt 3.3»
Verdigrunnlaget for Opptrappingsplanen for psykisk helse er basert på et varmere og mer menneskelig samfunn, der medmenneskelighet og omsorg for de svakeste er en viktig faktor. Tjenestetilbudene skal utvikles slik at de fremmer uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Disse målene er grunnlaget for god praksis i tjenesten.
Nevroleptika feilaktig kalt antipsykotika har liten og usikker symptomreduksjons effekt i begynnelsen og ingen dokumentert effekt når det gjelder langtidsbruk.
Effektene er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter.
Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11. Gjennomsnittlig sluttet 37,2% av deltagere med stor spredning. Effekt usikker se Bola 2011, FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»
Beskyttelse mot «tilbakefall» for hver tredje (NNT=3 ifølge Leucht et al, 2012). Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %, dvs. denne beskyttelse hjelper ikke når det gjelder recovery. Forskjellen mellom gruppene oppstår i den første måned etter seponering og holder seg konstant etterpå. Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27).
For sosial fungering er ifølge Ceraso et al. 2020 fordelen av vedlikeholdsmedisinering bare NNT 7 og tidsavhengig. For mer enn 2 år er seponering mer fordelaktig enn vedlikehold (Schlier et al. 2023).
Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Bjornestad, Larsen et al. 2017, Sohler et al. 2015, Leucht et al. 2012), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill.
Den kunnskapsresistente psykiatriske maktelite (Jan Ivar Røssberg, Tor Ketil Larsern, Wenche ten Velden Hegelstad) har propagert at "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) og forsvart med historieforfalskning, realitetsfornektelse, uvilje å rette feil, og motstand mot nødvendige forbedringer medisinering av nesten alle (Bergstrøm et al. 2018: 97%) og ulovlig tvangsmedisinering. På tross av denne feilinformasjon lar pasienten ikke lure seg og «opp til 93%» slutter hvis dem har mulighet til det, pga. liten usikker effekt og at 94% opplever bivirkninger. Behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen.» FHI rapport 8-2009. Med hjelp av tvangsmedisinering blir det – på tross av motstand – oppnådd at nesten alle medisineres,
Recovery raten har gått ned fra 17,7 % før nevroleptika kom til 6 % etter 1996 (Jaaskelainen et al. 2013). At nevroleptikas små symptomlette fører til funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet finnes det ingen evidens for. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).
I lengden svekker den nåværende overmedisineringen recovery. En reduksjon ville styrke recovery. Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 (4) sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD. Standardiserte dødstall (SMR) synker fra 3,4 til 2,9 med OD.
Det ble foreslått til Npf og NORMENT å gjennomføre studier for å finne ut hvorfor Open Dialogue oppnår så mye bedre resultater (2).
Antall studier om medisinfri behandling økte fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».
Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.
Evidensgrunnlaget av medisinfri behandling er nå blitt solid vist. Irene Bighelli et al., 2018 (3) gjennomførte en meta-analyse: Schizophrenia Psychological Interventions: Response rates in patients with schizophrenia and positive symptoms receiving cognitive behavioural therapy. Resultater: «Vi inkluderte 33 studier med totalt 1142 deltakere som mottok kognitiv atferdsterapi. I gjennomsnitt oppnådde 44,5 og 13,2% av pasientene en 20% (minimalt forbedret) og 50% (mye forbedret) reduksjon av generelle symptomer.» Det er bedre effekt enn antipsykotika.
Rappaport et al 1978 undersøker venteliste vs. TAU og reinnleggelse som effekt og oppnår NNT=2.9.
Haram et al. 2018, Psycho-therapy, dialog therapy bruker 20% Global Assessment of Functioning (GAF-S) og oppnår NNT=1.35.
For antipsykotika gjelder for sammenlikning: Leucht et al. 2017 har funnet (“Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia”) «god respons» for akutt psykose 23% minus 14% placebo dvs. 9%, dvs. 50% eller mer reduksjon av symptomene på PANSS, dvs. NNT=11. Gjennomsnittlig sluttet 37,2% av deltagere med stor spredning.
Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon er i denne sammenheng irrelevant.
Men man var så overbevist over nevroleptikas fortreffelighet at studier/forsøk uten medisinering ble ansett uetisk. John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert.
Det viser seg at enkelte medisinfrie behandlinger har mye bedre effekter enn nevroleptika. Det blir spesielt synlig når opptrappingsplanens mål om recovery (tilbake til familie, studier eller arbeid) som er også det generelle prinsippet for god praksis i retningslinjene. Små usikker symptom reduksjon er i denne sammenheng irrelevant.
En faktasjekk viser at psykisktrenes påstand «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» er feil.
Legger man fortellingen ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak” og for «det store flertallet ... bidrar (medisiner) til symptomlette» til grunn, så må det følgende resultatet av en studie betegnes som sensasjon. Legger man derimot forskning til grunn er det ikke så overraskende.
Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis: A Randomized Noninferiority Clinical Trial. «The primary outcome was level of functioning as assessed by the SOFAS at 6 months... The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication»
I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling”. Sivilombudsmannen er kritisk til begrunnelsen for tvangsbehandling: «I høringssvaret (NOU 2019:14) etterlyste ombudsmannen særlig en nærmere vurdering av de menneskerettslige grensene for behandling med tvang, som tvangsmedisinering og elektrokonvulsiv behandling (ECT – «elektrosjokk»).... Ombudsmannen fremhevet at lovgivningen må sikre et tilstrekkelig vern mot tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling» (1). Dette ble også tatt opp av Sivilombudsmannen i årsmelding for 2019 om forebygging av tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff ved frihetsberøvelse (Dokument 4:1 (2019–2020).
Kontroll- og konstitusjonskomiteen viser til at Sivilombudsmannen har gitt en rekke høringsuttalelser som ledd i forebyggingsarbeidet. I 2019 gjaldt uttalelsene tvangsbruk i barnevernsinstitusjon, ... og innspill til forslag om felles regler for tvang i helse- og omsorgstjenesten. Komiteen ser positivt på at forebyggingsarbeidet også inkluderer høringsinnspill til utformingen av lovverk, regler og retningslinjer, og mener at Sivilombudsmannens høringsinnspill skal vektlegges. Kontroll- og konstitusjonskomiteen Innst. 325 S (2019-2020)
Stortinget vedtok angående Dokument 4:1 (2019–2020): «Kontroll- og konstitusjonskomiteen har merket seg at arbeidet har bidratt positivt til bl.a. økt rettssikkerhet under innleggelse innen psykisk helsevern, på barnevernsinstitusjoner, i politiarrest samt til økt satsing på å forebygge isolasjon i fengslene» og angående Dokument 4 (2019-2020) «Komiteen merker seg at hovedtemaene i meldingen er saker på miljørettens område, offentlig ansattes ytringsfrihet, tvangsmedisinering og robotvedtak i offentlig forvaltning. Komiteen viser også til saker der ombudsmannen har konkludert med at Norges menneskerettslige forpliktelser ikke har vært ivaretatt og understreker at dette må føre ikke bare til omgjøring av den enkelte sak, men også endring av praksis.»
Psykiatrisk praksis krenker menneskerettslig begrunnet tvangsreduksjon. Psykiatriens fokus på symptomreduksjon er i strid med Opptrappingsplans mål om recovery (tilbake til familie, studier og arbeid), som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Overmedisineringen av for mange over for lang tid med for høye doser oppnås med tvangsmedisinering som krenker plikten å forebygge tortur og umenneskelig behandling.
World Psychiatric Association ser menneskerettigheten og foreslår alternativer til tvang med bedre omsorg og behandling: «Of central concern is the protection of human rights, and the extent to which coercive interventions violate these. These include rights to: liberty; autonomy; freedom from torture, inhuman or degrading treatment; physical and psychological integrity of the person; non-discrimination; and a home and family life. These rights have been set out most recently in the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities (2006) as they apply specifically to people with disabilities, including those with psychosocial disabilities. World Psychiatric Association (WPA) Position Statement and Call to Action: Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care.
Men Norsk psykiatri er dialogresistent og kunnskapsresistent og trenger derfor hjelp utenfra. Tvangbegrensningslov så egentlig fjerning av tvangsmedisinering som ønskelig men fant at det ville medføre for store endringer av nåværende praksis.
Psykiatrien vet ikke pasientens og sitt eget beste og «vrangtenker». Tvangslovsbegrensning er for tafatt. Det er på tide at regjeringen handler og følger opp Stortingets anbefalinger mot tortur, grusom og umenneskelig behandling for å skape pasientenes helsetjeneste og ikke vrangtenkendes psykiaternes verk. Artikkel «Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å realistisk å tvang fram torturfrihet i psykiatrien.
Rindal, 22.4.21
Oppfølging: OpenExcellence: REVOLUTIONARY MOVEMENTS in Mental Health Care; Five initiatives we support that are making real progress toward creating mental health care that works
Vedlegg:
Når vil regjeringen følge opp Stortingets anbefalinger mot tortur i fengsler og helsetjeneste? http://wkeim.bplaced.net/files/tortur-Solberg.html
Paradigmeskifte: Kan Open dialogue mangedoble recovery, redusere schizofreni per år og halvere uføretrygd/sykdom? http://wkeim.bplaced.net/files/recovery.html
Til Npf, NORMENT: «Treatment as usual» falsifisert. Forslag å gjennomføre studier for å finne ut hvorfor Open Dialogue oppnår så mye bedre resultater http://wkeim.bplaced.net/files/recovery-forskning.html
