FHIs behandling av studier av antipsykotika og medikamentfritt behandlingstilbud. Åpner medikamentfritt behandlingstilbud på sikt et paradigmeskifte som kan realisere recovery slik at schizofreni per år kan reduseres til en tiendedel, sykdom/uføretrygd reduseres til en tredjedel og recovery mer enn firedobler?

The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

FHIs behandling av studier av antipsykotika og medikamentfritt behandlingstilbud

Folkehelseinstituttet er et norsk statlig forvaltningsorgan underlagt Helse- og msorgsdepartementet. FHI er en nasjonal kompetanseinstitusjon innen folkehelse i bred forstand og gir råd til myndigheter, helsetjeneste, rettsapparat, påtalemyndighet, politikere, media og publikum.

Hvordan blir dette oppdrag ivaretatt når det gjelder virkningene av antipsykotika og medikamentfritt behandlingstilbud? Hvordan ivaretar FHI folkehelsen?

Resultat: Henvendelsene var stort sett (med et unntak da FHI direktøren kom på banen) nytteløst og bortkastet tid. FHIs saksbehandlere tør ikke å korrigere psykiaternes vrangforestilling at det er uetisk å ikke medisinere med antipsykotika som gjør nesten alle studier verdiløst, gjør at nesten alle medisineres og studier av psykososial terapi ble inntil nylig ikke gjennomført. FHI ivaretar ikke folkehelsen men freder psykiaternes vrangforestillinger, på bekostning av pasienters helse. Det nåværende paradigme å medisinere alle er falsifisert (Bergström et al. 2018) mht. uførhet, sykdom og reinnleggelse i et 19 års perspektiv. Helseskaden av dobbel uføretrygding og pasienter under behandling er dyrt og koster mye. Ville forskningsbasert bruk bedre helsen og halvere kostnadene fra 8 til 4 milliarder kr. per år?

FHI oppfordres å leve opp til sitt navn til å fremme pasienters helse for å minske skadene av psykiatriens trosbaserte myter.

Medisinfri behandling

Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. I et brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 ga Helse- og omsorgsdepartementet frist til 1.juni 2016 med å etablere medikamentfri behandling/nedtrapping av medikamentell behandling.

Jan Ivar Røssberg har sammen med Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner kritisert Helse- og omsorgsdepartementets pålegg, og skrevet «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak». Professorene Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen og Ulrik Malt betegner «Medisinfrie tiltak for psykoselidelser er fortsatt et sjansespill».

Det har fra flere blitt stilt spørsmål om medisinfrie avdelinger er faglig forsvarlig. Jeg har tatt opp med både Jan Ivar Røssberg og Tor K. Larsen spørsmålet om faglig forsvarlighet og tilføyet pasientperspektivet i bidragene til Dagens medisin «Realitetsfjernt om medikamentfri behandling» (1), «Langvarig bruk av antipsykotika reduserer tilfriskning for mange» (dvs. ca. 40%) (2) og i Legetidsskriftet om: "Effekten av vedlikeholdsmedisinering" i et langtidsperspektiv (3). Debatten var til dels ideologisk preget. Medisinsk redaktør i Tidsskrift for Den norske legeforening Kjetil Slagstad skrev «Diskusjonen om medisinfrie tilbud innen psykisk helsevern handler om hva psykiatri er – og hva det bør være» (4), professor Sami Timimi og professor Peter Gøtzsche (Aftenposten 27.jun.2016 ) pekte på evidens for medisinfri behandling («Medicinfri psykiatri er veldokumenteret og tvangsmedicinering skal afskaffes»).

Effekt og medisineringspraksis av antipsykotika

Sentral i diskusjonen er effekten som skal angis i Number Needed to Treat (NNT), dvs. antall pasienter som må behandles for å hjelpe en. NNT=1 er best, alle pasienter får hjelp. Eksempler er Leucht et al 2017 for symptomlette akutt psykose for 9% av pasientene, dvs. NNT=11 og Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F).

Ifølge Leucht et al 2009 oppnåes minst 20 - 30% av psykotiske symptomer for 41% minus 24% for placebo lik 18% dvs. for et lite mindretall (NNT=6) i begynnelsen av psykosen. For akutt psykose er det ifølge Leucht et al. 2017 «god respons» for 23% minus 14% lik 9%. Nevroleptikas symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis.

Allikevel blir nesten alle med schizofreni diagnose medisinert ifølge standardbehandling som følger retningslinjene: TIPS medisinerte alle, Svedberg et al. 2001 rapporterer 93%, i Australia brukte mer enn 90% psykotrope medisiner (Waterreus et al., 2012). Det finnes ingen evidens for langtidsbehandling etter 3 år (Sohler et al. 2015). FHI har oppsummert i «Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?» Langtidsvirkningene av antipsykotika er ukjente. Bedre helseregistre kan gi ny kunnskap.

Jan Ivar Røssbergs endringsresistente, realitetsfjerne og kunnskapsresistente forestilling at nevroleptika/antipsykotika bidrar til at "det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) legitimerer at nesten alle medisineres og tvangsmedisinering. Antipsykotika blir feilaktig betegnet som «revolusjon i behandlingen». For høye doser nevroleptika til for mange pasienter over for lang tid fører til katastrofal dårlige behandlingsresultater angående recovery, uføretrygd/sykdom og kronisk sykdom.

Pasientene deler ikke psykiatriens vrangforestillinger om at alle må medisineres og mer enn to tredjedeler (CATIE 72 %) slutter pga. bivirkninger og manglende positiv virkning. Kunnskapssenteret (2009). Effekt og sikkerhet av første- og annengenerasjons antipsykotika ved schizofreni hos voksne. Rapport 8–2009 rapporterer: «Pasienter som behandles med antipsykotika har vist å ha stort frafall fra behandlingen (39). ... Størrelsen på frafall er rapportert opptil 93 % i de inkluderte studiene»

Paradigmeskifte

Et paradigmeskifte til lavere doser for færre pasienter over kortere tid med f. eks. Open dialogue firedobler recovery, reduserer schizofreni per år til en tiendedel og uføretrygd/sykdom reduseres til en tredjedel (6). Tomi Bergström, Jaakko Seikkula et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3% av CD pasientene bruker nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD (9). Medisinfri behandling åpner døren for en revolusjon (7).
«Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger). «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring). Det er derfor helt feil at «(h)os det store flertallet bidrar medisiner til ... høyere selvrapportert livskvalitet».

Det ble opprettet ca. 52 øremerka senger for medikamentfri behandling blant ca. 4000 heldøgnsplasser (SSB: Tabell 2) tilsammen i psykisk helsevern voksenpsykiatri og DPS. Omtrent halvparten brukes for diagnosen schizofreni og psykoser (SINTEF A26086, ISBN 978-82-14-05679-2), dvs. ca. 2,5 % av disse sengene er reservert for medisinfri. Mange blir allerede behandlet medikamentfri og 52 senger løfter andelen pasienter med medikamentfri behandling med bare 2.5 % på nasjonalt nivå. Hvorfor er da motstanden så stor?

[Psykologiske intervensjoner i tillegg til medisin har «signifikant effekt: Irene Bighelli et al., 2018: Schizophrenia Psychological Interventions: Network Meta-Analysis of randomized evidence (SPIN-MA) «With 40 CBT studies, ... We found significant efficacy for CBT in comparison with treatment as usual in many outcomes (positive, overall and negative symptoms, response to treatment,quality of life and functioning), higher efficacy in comparison with inactive control for positive symptoms and response to treatment, and in comparison with supportive therapy for ad-herence....In conclusion, cognitive behavior therapy seems to be effective on positive symptoms in moderately ill patients with schizophrenia, with effect sizes in the lower to medium range (NNT 3,8), depending on the control condition.»]

Evidens for medisinfri behandling

Medisinfri behandling, tvang og nevroleptika ble tatt opp i Dagens Medisin og Tidsskriftet for Den norske Legeforening. Dessverre er evidensgrunnlaget av medisinfri behandling benektet av Jan Ivar Røssberg og er liten kjent:

Morrison et al. 2012 konkluderer «A response rate analysis found that 35% and 50% of participants achieved at least a 50% reduction in PANSS (syptomer) total scores by end of therapy and follow-up respectively» dette tilsvarer NNT (Number Needed to Treat)=2 for «follow-up» med hjelp av kognitive terapi, dvs. at bare 2 pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring. Med nevroleptika er det 6 ifølge Leucht et al. 2009.
Nylig har det blitt vist at medisinfri behandling dvs. recovery orientert kognitiv terapi på gruppenivå gir bedre behandlingsresultater enn medisinering. Paul M. Grant et al 2017 viser i «Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy (CT-R) for Low-Functioning Individuals With Schizophrenia» i en randomisert studie at sammenlikningen var i favør av CT-R «significant benefits for individuals assigned to CT-R compared with standard treatment»...«CT-R produced durable effects that were present even among individuals with the most chronic illness:» «(H)igher global functioning scores (between-group Cohen’s d=.53, i.e. approx. NNT=5.6), lower scores for negative symptoms (d=–.66, i.e.approx NNT=4.4), and lower scores for positive symptoms (d=–1.36, i.e. approx. NNT=2).»
Annbjørg Haram et al. 2018: Psychotherapy in schizophrenia: a retrospective controlled study. «At follow-up after a mean of 4 years and 1 month, the dialog therapy (DT) group had significantly higher scores on the GAF functions (GAF-F) and GAF symptoms (GAF-S) subscales compared to the standard psychiatric treatment (ST) group. Effect sizes (Cohen’s d) were very large, 238 for GAF-S and 241 for GAF-F.» Omregnet til NNT er det omtrent: NNT=1.35 (GAF-S) og NNT=1.35 (GAF-F)
Effekten av fysisk aktivitet er dokumentert å være bedre (Gorczynski P, Faulkner, G 2010: Exercise therapy for schizophrenia) sammenliknet med standard behandling med medisiner.«Two trials compared exercise to standard care and both found exercise to significantly improve negative symptoms of mental state (Mental Health Inventory Depression:1RCT(randomised controlled trial), n=10, MD(medium diffenrence) 17.50, PANSS negative (symptoms): 1RCT, n=10, MD -8.50).»

Her er en lenke med ca. 2 dusin slike studier om effekt av medisinfri behandling (6, 8).

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high». Men Folkehelseinstituttet (FHI) leter så forkjært at ingen studier om medisinfri behandling ble funnet. Spørsmålsstillingen «Psykososial behandling med eller uten bruk av antipsykotika for pasienter med aktiv psykose, en systematisk oversikt» ISBN 978‐82‐8082‐868‐2 ekskluderer effekten av psykososial behandling isolert eller mot antipsykotika.

Medisinfri behandling er nødvendig da tvangsmedisinering er ulovlig og krenker Norges internasjonale menneskerettsforpliktelser, da den nødvendige «store sannsynligheten» for at det hjelper mangler. FNs torturtilsyn krever forbud.

Jan Ivar Røssberg fortsetter sitt korstog mot medisinfri behandling. I 2017 ble den prisbelønte vitenskapsjournalist Robert Whitaker kalt «Donald Trump of Anti-psychiatry» i kontekst av konferansen Hva er kunnskapsgrunnlaget for behandling med eller uten bruk av psykofarmaka? Nå retter polemikken seg mot Folkehelseinstituttets rapport «Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt». Det var derfor på sin plass å gjøre en faktasjekk: Faktasjekk av grunnlaget for Røssbergs korstog mot medisinfri behandling

FHIs reaksjon

11.5.18 ble ledelsen av FHI oppfordret å sørge for et løft i objektiv vitenskapelig tilnærming av FHI rapporter (se FHI trenger et løft for å nå vitenskapelig objektivitet for å unngå partsinnlegg). Direktøren av FHI har til slutt kommet med «oppklaringer om langtidseffekter» og følgende kritikk av "pseudo-placebo"i studiene og om effekten av antipsykotika: "(V)i kjenner ikke til at det i løpet av mer enn 60 år med antipsykotika er gjort en eneste placebo-kontrollert randomisert studie av antipsykotikanaive pasienter med førstegangspsykose." ..."Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt. Men dersom det stemmer at de har en kortsiktig effekt, så er det ikke usannsynlig at denne effekten reduseres over tid."

FHI direktøren skrev i legetidssktiftet om «Hva vet vi om langtidsvirkninger av antipsykotika?» med antipsykotikas plass i behandlingen. Videre svarer hun er på kritikken av Kunnskapssentret og inviterer til dialog. FHI «forsøker bare å komme frem til god dokumentasjon for hva som hjelper pasientene – og hva som kan være skadelig for dem.»

Rapporten konkluderer 2018: Resultatenes betydning for praksis

"Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser står det (side 19): «Pasienter som er til førstegangsbehandling for en psykose, og som oppfyller diagnosekriteriene for schizofreni, bør tilbys vedlikeholdsbehandling i to år…Pasienter med tilbakefall bør tilbys langvarig vedlikeholdsbehandling (inntil fem år)». Disse grensene på henholdsvis to og fem år er sannsynligvis arbitrære, og vi har ikke funnet dokumentasjon for at disse tidsrammene skal støtte behandlingen."

Samlet sett har FHI til slutt vært istand til å påpekte svakheter i antipsykotikaforskningen som psykiatrien benekter. Men når det gjelder medisinfri behandling så synes FHI fremdeles å støtte opp om psykiatriens benektelse av dokumentert effekt.

Brevene til FHI og motstanderne av medisinfri behandling: