«Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.»
Dalsbø et al., 2019, FHI)

Til Wenche ten Velden Hegelstad og Jan Ivar Røssberg og andre kritikere av medisinfri behandling Ole A. Andreassen, Stein E. Opjordsmoen Ilner, Tor K. Larsen, Ulrik Malt kopi: FHI, Helsedirektoratet, pasientorganisasjoner

Kunnskapsløft: Psykososial behandling påbudt i retningslinjene

I polemikken mot medisinfri behandling ble det påstått av Tor K. Larsen: «Å ikke tilby medikamentell behandling er ikke bare i strid med sunn fornuft (eller vitenskapelig basert kunnskap, om man vil), det er også i strid med Helsedirektoratets Nasjonale Faglige Retningslinjer for behandling av psykoselidelser (2013).», Det ble også påstått: «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak».

Men retningslinjene for psykosebehandling anbefaler kognitiv atferdsterapi som «bør tilbys alle» med samme høyeste kunnskapsgrunnlag som nevroleptika som del av «et individuell tilpasset behandlingsopplegg».

Når mange pasienter forteller å ikke få noe annet enn piller og forebyggingsenheten finner avdelinger som har ingen kompetanse om psykoedukativt familiesamarbeid og kognitiv terapi er det i strid med retningslinjene.

Hvordan henger det sammen?

Jo psykiaterne tror at «hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet» og påstår at effekten av psykososial behandling kan bare oppnås hvis det er et tillegg til medikamentell behandling. Verst er det allikevel at fornektelse av evidens av psykososial behandling brukes å legitimere tvangsmedisinering.

Kunnskapsbaserte medikamentfrie behandlingsforløp blir bekjempet av kunnskapsfornektende polemikk.

Denne påstand hadde sin bakgrunn at det fantes få studier med antipsykotikanaive pasienter, fordi det feilaktig ble påstått at det er uetisk å ikke gi antipsykotika. FHIs direktør skrev: "Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier."

Den nyeste forskning viser at:

• «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» se FHI Dalsbø et al., 2019, FHI) da antipsykotikanaive studier mangler

• Francey et al. 2020: Psychosocial Intervention with or without Antipsychotic Medication for First Episode Psychosis: A RCT. «The selected sample recruited to this study, psychosocial treatment alone was not inferior to psychosocial treatment plus antipsychotic medication»

• Morrison et al. 2020 bekrefter at medisinfri er sikker: «This trial is the first to show that a head-to-head clinical trial comparing psychological intervention, antipsychotics, and their combination is safe in young people with first-episode psychosis.»

• Efektstørrelsene av psykososial behandling er større enn den usikrere effekt av antipsykotika

Antall artikler om kognitiv terapi har økt fra 20 til 200 i de siste 20 år. Xinxing et al. 2021 skriver: «The field of Cognitive behavioral therapy (CBT) for schizophrenia is progressing and has great potential. The level and quality of research in this field is high».

Nevroleptikas akutte symptomreduksjon er liten og usikker og irrelevant i forhold til Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis. Antipsykotika er ikke så overlegen og godt dokumentert som man antok og effekt av psykososial behandling er større enn antipsykotika. Derfor kan antipsykotika ikke være en forutsetning for effekten av psykososial behandling.

Retningslinjene påbyr psykososial behandling. Etter et kunnskapsløft om forskningen på antipsykotika er det mulig å se at denne behandling kan også gis medisinfri dvs. uten antipsykotika i tillegg.

Pasientperspektiv

Pasienterfaringene med medisinering er:

• «En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang. Vi finner gjennomgående at personalet undervurderer hvor belastende og krenkende det kan være å bli utsatt for tvang, og at de kan undervurdere skadevirkningene tvang gir. (Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte. AFI-notat 9/2011)

• «Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger).

• «Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).

  «(L)egemiddelfrie tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig, og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til forventningene om å kunne velge bistand som støtter en hovedstrategi uten bruk av legemidler...» Sitatet er hentet fra innledningen til rapporten Legemiddelfri behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020. og beskriver recovery satt som mål i Opptrappingsplanen og retningslinjene,

• Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har kommet med en kommentar til innhold og arbeidsprosess at faglige råd ekskluderte tvangsmedisinering: «Måten den biomedisinske psykiatrien møter psykoserammede pasienter på, med ”realitetsorientering” om at medikamenter er nødvendig og eneste løsning samt trusler om tvangsmedisinering, skaper et alvorlig konfliktklima som igjen trigger aggresjon og raseri hos pasientene».

• McHugh et al. 2013 konkluderer: Aggregation of patient preferences across diverse settings yielded a significant 3-fold preference for psychological treatment.

Bare 9% av pasientene oppnår akutt god symptomreduksjon pga. nevroleptika mens 94% opplever bivirkninger. Derfor slutter opp til 93% av pasientene med antipsykotika. Dertor ønsker et flertall av pasientene medisinfri behandling.

Evidens for medikamentfri behandling

Medikamentfrie forløp kan forstås som aktiv virksom psykosebehandling hvor pasienten enten har sluttet med antipsykotika, eller ønsker hjelp til å avslutte behandling med antipsykotika. I Helse Vest kan behandlingen inneholde blant annet samtaleterapi, musikkterapi, individuell jobbstøtte (IPS), familiesamarbeid, undervisningsbaserte gruppetilbud som Illness Management and Recovery (IMR), fysisk trening og miljøterapi.

Nasjonale retningslinjer for psykoselidelser (Helsedirektoratet, 2013) gir sterkeste anbefalinger for en rekke psykososiale behandlingstiltak for psykose, og graderer dem også høyt. Dette inkluderer kognitiv atferdsterapi (evidensgrad: 1a, anbefaling: A), psykodynamisk terapi (2a, B), enkeltfamiliegrupper (1b, A), flerfamiliegrupper (1a, A), musikkterapi (1a, A), integrering av fysisk trening (1b, A), individuell jobbstøtte (1a, A), sosial ferdighetstrening (1a, A) og kognitiv trening (1b,B).

Retningslinjene for psykosebehandling kapitel 8.5.1:

"Kognitiv atferdsterapi ved psykoser bør tilbys alle pasienter som plages med psykosesymptomer, i individuelle forløp med en varighet på minst 15–20 samtaler. Kognitiv atferdsterapi kan benyttes i alle behandlingsfaser." Vurderingen av kunnskapsgrunnlag er på høyeste nivå: Grad A. Nivå 1a

Mange pasienter forteller om brudd på retningslinjene på det punktet. Forebyggingsenheten mot tortur rapporterer om avdelinger som mangler kompetanse. Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling.

Påstanden fra psykiatrien at psykososial behandling virker bare hvis nevroleptika gies har ingen støtte i forskning: Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Antipsykotikanaive studier

John R Bola. 2005 (Medication-Free Research in Early Episode Schizophrenia: Evidence of Long-Term Harm?) fant 7 studier derav 4 randomisert. Effect sizes in the range of -0.19 to 0.14. samlet Effect size=0,9 . Effektene talte for å oppheve bannlysing av forsøk uten medisinering.

En av disse studie Rappaport et al. 1978 fant at umedisinerte klarte seg bedre, bl. a. når det gjelder reinnleggelse: NNH 2.9 (NNH= number need to harm). Lengden av studien var 3 år.

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en. Standardbehandling er kalt treatment as usual (TAU). Antipsykotika blir forkortet til AP.

Oppsummering symptomreduksjon medisinfri: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er number to treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en

Det viser seg at medisinfri behandling har bedre resultater enn antipsykotika

Oversikt symptomreduksjon nevroleptika: kilder, årstall og effekter

Symptomer måles i Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). NNT er Number Needed to Treat, dvs. hvor mange pasienter som må behandles for å hjelpe en.

Effektene er usikker da dem kommer fra studier med «pseudo-placebo» dvs. seponering ikke antipsykotikanaive pasienter.

Hvor mange prosent av pasientene får respons sier noe om sannsynlighet, mens størrelsen av symptomreduksjonen sier hvor vesentlig effekten er. Begge henger sammen, større krav til reduksjonen gjør sannsynligheten lavere.

Beskyttelse mot «tilbakefall» NNT=3 (Leucht et al. 2012). Antipsykotikanaive pasienter mangler. Forskjellen mellom gruppene oppstår i den første måned etter seponering og holder seg konstant etterpå. Tilbakefall er definert forskjellig: klinisk vurdering, behov for medisiner, «rating scales» og behov for innleggelse.. Det er 50,4 % som er i jobb i placebogruppen men i vedlikeholdsgruppen er det 48,4 %. Det betyr stryk fordi Opptrappingsplans recovery mål, som er med i retningslinjenes prinsipp for god praksis er ikke oppnådd.

For sosial fungering er ifølge Ceraso et al. 2020 fordelen av vedlikeholdsmedisinering bare NNT 7 og tidsavhengig. For mer enn 2 år er seponering mer fordelaktig enn vedlikehold (Schlier et al. 2023).

Konklusjonene for videre forskning er "focus on outcomes of social participation and clarify the long-term morbidity and mortality".“… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years” (Leucht et al. 2012, p. 27). Det finnes ingen evidens for langtidsmedisinering utover 3 år (Sohler et al. 2015), dvs. psykiatrien har i 60 år drevet et uetisk, eksperimentell sjansespill

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering med fornektelse av evidens av medisinfri behandling

Psykiatrien forsvarer tvangsmedisinering ut ifra en feiloppfatning at «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Videre oppfattes ”Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak”. Forskning støtter ikke påstandene. Tvertimot er vesentlig effekt av antipsykotika liten og usikker. Medisinfri behandling er minst like effektiv. Da mange studier viser bedre effekt for medisinfri behandling er bortfall av tvangsmedisinering helsefremmende. Ovenfor Fylkesmannen forsvarer behandlere tvangsmedisiering med «at personalet ga uttrykk for å ha kommet til «veis ende» med tanke på å oppnå bedring uten hjelp av antipsykotika» (Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156). Kravet til stor sannsynlighet «frarøver pasienter en mulighet til behandling som kan v&aelretningslinjerig;re av avgjørende betydning for deres bedring» (SOMs uttalelse 18.12.2018 (2017/543)). Fornektelse av effekt av medisinfri behandling berører tvangsmedisinering som må derfor følge strenge faglige kriterier.

Rindal, 14.3.21

Walter Keim

Oppfølging: Johannessen et al. 2021 Moderne psykoseforståelse: Fra hjernelidelse til stresslidelse : "Retningslinjene vektlegger også i svært stor grad de psykososiale behandlingstilnærminger, såkalte ikkebiologiske behandlingstilnærminger. Det står ikke i motsetning til f.eks. medikamentell behandling, men i forhold til de alvorligste psykiske lidelsene må vi innse at dagens medikamenter ikke er så effektive som man kunne håpe."

Refereranser:

1. Walter Keim sine bidrag i Dagens Medisin og Tidsskriftet for Den norske Legeforening om medisinfri behandling, tvang og nevroleptika 2. http://wkeim.bplaced.net/files/Keim-medisinfri-nevroleptika.html

2. Hvor stor er effektene av nevroleptika? http://wkeim.bplaced.net/files/nevroleptika.html

3. Sammenlikning av evidens for nevroleptika og medisinfri behandling. Erfaringsdata viser svekket recovery for langtidsmedisinering med nevroleptika http://wkeim.bplaced.net/files/medisinfri-kunnskapsgrunnlag.html