Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health. 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017)

The United Nations Special Rapporteur on the right to health Mr. Pūras has called for «World needs “revolution” in mental health care». “There is now unequivocal evidence of the failures of a system that relies too heavily on the biomedical model of mental health services, including the front-line and excessive use of psychotropic medicines, and yet these models persist”

Til
Høring samtykkeekspertutvalg «Bedre beslutninger, bedre behandling» frist 1.11.23, kopi: pasientorganisasjoner

Menneskerett selvbestemmelse fremmer helse med å gjøre antipsykotikabruk fornuftig

Det refereres til «Bedre beslutninger, bedre behandling»: med oppdrag at evalueringen skal foreslå: «videre utvikling av regelverk og praksis som ivaretar målet om å forhindre feil bruk av tvang og balanserer pasientenes rett til selvbestemmelse og rett til den høyest oppnåelige helsestandard på en god måte innenfor rammen av Norges menneskerettslige forpliktelser, inkludert CRPD»

Utvalget mener at flere administrative og juridiske tiltak er nødvendige for å oppnå en bærekraftig kompetansebasert modell i psykisk helsevern. Utvalget senker sannsynlighet for beslutningskompetanse som vil føre til mer tvang. Utvalget har identifisert og lagt til grunn at en videreføring av kompetansevilkåret avhenger av fem sentrale forutsetninger eller søyler, som alle bør styrkes fremover:

Sammenfatning: Sjansen for å bli drept av en person med alvorlig psykisk lidelse i Norge i fjor var omtrent en til en million. Allikevel førte pressen en kampanje om at folk med psykososiale funksjonsnedsettelser er farlig angående drap og drapsforsøk. Samtykkeutvalget bibehold en svekket beslutningskompetanse dvs. satt ned kravet til sannsynlighet for samtykkekompetanse. Dermed kan flere ufarlige ble internert. Ekspertutvalg propagerer trosbasert påstand at «rundt tjue prosent ... ikke hadde effekt» av antipsykotika som eksperimentell bruk av antipsykotika har bygget på i mer enn 60 år. Dette har kvelt alternativer som f. eks. kognitiv terapi som er ifølge Sivilombudet ikke tilgjengelig for alle selv om det bør tilbys alle. Sivilombudets uttalelse at tvangsmedisinering er ulovlig blir ignorert. Det er en sivilisert rettsstat uverdig at tvangsmedisinering ikke følger loven og er aldri blitt prøvd rettslig. CRPD komiteen anser tvangsbehandling som tortur og umenneskelig behandling og FN rapporteur for helse har oppfordret Norge å stoppe tvangsbehandling umiddelbart som ble underslått av utvalget. WHO-OHCHR foreslår å implementere CRPD og deler ikke utvalgets tro på at tvangsbehandling kan være nødvendig å fremme helse. Det blir absurd at dette menneskerettsbrudd legitimeres med påstand at CRPDs rett til helsehjelp tillater det. Tvert imot ville det gi en helsegevinst å ta hensyn til menneskerett selvbestemmelse og torturfrihet.



Innhold

Trosbasert påstand om effekt av antipyskotika

Sivilombudets uttalelse at tvangsmedisinering er ulovlig ignorert

Eksperimentell eksessiv bruk av antipsykotika i 60 år

Anbefalingene av WHO-OHCHR

Lovforbud av tvangsmedisinering er realistisk

Menneskerett selvbestemmelse fremmer helse

Konklusjon


Trosbasert påstand om effekt av antipyskotika

Utvalget gjengir den trosbaserte overbevisning at det er et «mindretall av pasienter» «rundt tjue prosent ... ikke hadde effekt». Utvalget påstår at det følger av Samara et al. 2019 som tvert imot konkluderer: «Nonresponse and nonremission percentages were notably high...Nonremission (ingen bedring) blir angitt som 66%» men utvalget siterer at 1 av 5 pasienter ikke responderer:

Her mangler opplysning om at «ingen effekt» er for "≤0% PANSS/BPRS reduction... Considering that less than 0% PANSS/BPRS score reduction basically means symptom worsening", som underslåes i utvalgets gjengivelse, dvs. til og med også inkluderer negativ reduksjon dvs. ingen forbedring som inkluderer at symptomene øker. Klinisk observerbar økning dvs. 20% oppleves av ca. 10% av pasientene.
For å opplyse om betydningen sees på opp til ≤25% reduksjon som er klinisk observerbart og da er det "4 out of 10 patients (43%) " som ikke responderer.
For god syptomreduksjon dvs. ≤50 % er det 66,5% som ikke responderer. Verdien er altså avhengig av «cut off» verdien og blir først praktisk meningfull i det klinisk observerbare område. Å henvise til ikke observerbare områder er misvisende. Så fra 25% ned til 0% reduksjon er det økende ikke klinisk observerbar, og for 0% reduksjon dermed praktisk betydningsløs. Effektene blir høyere og nonresponse lavere. Placeboeffekten ble ekskludert. Ingen bedring for 66,9% er basert på definisjon av remission (bedring) av Andreasen et al. 2005, dvs. minimale symptomer og «mild disability» (lett funksjonshemming).
Huhn, Samara et al., 2019. som utvalget nevner viser en «median effect» SMD 0,42 dvs. NNT 7 som betyr at en av 7 har effekt, dvs. 6 av 7 har ikke ønsket effekt som følge av antipsykotika. Her ble det tatt hensyn til placeboeffekten. Utvalget mevner også Leucht et al. 2017 der 9% oppnår god akutt symptomlette farmasøytisk med 14% placebo. Her er det altså 89% som oppnår ikke ønsket effekt, dvs. NNT 11.
Utvalgets «rundt tjue prosent ... ikke hadde effekt» skaper det falske inntrykk hos leseren at 80% har nytte. Men det faktisk er slik at 80% er basert på responskriterium symptomøkning.

Det er både ufornuftig og faglig uforsvarlig å medisinere nesten alle med psykosediagnose, da bivirkningene dermed ignoreres og mange pasienters recovery svekkes i lengden. Psykiatrien har lurt seg selv, offentligheten og utvalget men ikke pasientene angående trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid. FN rapporteur for helse etterlyser en revolusjon for å få slutt på denne overmedisinering.

I kritikken om medisinfri behandling kom det fram at ledende psykiatere anså innføring av antipsykotika «en revolusjon i behandlingen». Det påstås «Hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet». Men faktum er at akutt god symptomdemping har 9% farmasøytisk effekt ifølge Leucht et al. 2017, øket livskvalitet NNT 10 og bedre sosial fungering NNT 7 ifølge Ceraso et al., 2020. Disse informasjonen som framgår av de studier i forslag til nye retningslinjene for psykosebehandling bygger på og er nødvendig for å realitetsorientere ansatte i psykisk helsevern. Ellers fortsetter den trosbaserte overbevisning at medisinering av alle med antipsykotika som ekspertutvalget fremmer og fortrenger alle gode alternativer utvalget beskriver.

Sivilombudets uttalelse at tvangsmedisinering er ulovlig ignorert

I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (Forbud mot tortur).

Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da lovkrav «stor sannsynlighet» ikke oppnåes. Fylkesmannenen skrev til Helsedirektoratet «Sivilombudsmannens lovtolkning medfører en reell fare for at især pasienter med førstegangspsykose ikke får oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten». Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.

Veronica Fjeld spør 2021 i: «Begrunnelsesplikt ved tvangsmedisinering som rettssikkerhetsgaranti» spørsmål «Har lovendringene i rettshjelploven og psykisk helsevernloven i 2017 bedret rettssikkerheten?» og konkluderer «Det kan vanskelig aksepteres at den fungerende rett avviker fra gjeldende rett for et av de mest alvorlige inngrepene som hjemles i norsk rett».

I de 46 lagmannsrettsavgjørelser etter tvistelovens kapittel 36 er det ingen der retten vurderer vilkårene i phvl. § 4-4. Det er ikke funnet noen høyesterett eller lagmannsrettsavgjørelser som gjelder vedtak om tvangsmedisinering utenfor tvistelovens kapittel 36. (se Domstolstilgang for vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven. Er rettssikkerheten tilstrekkelig? Marita Skjerlie. Masteroppgave i rettsvitenskap, Jur 3902-1, Vår 2020). Både Paulsrudutvalget og Tvangsbegrensningsloven foreslår at tvangsmedisinering inkluderes i klager etter tvistelovens kapittel 36. Det er en sivilisert rettsstat uverdig at tvangsmedisinering ikke følger loven og er aldri blitt prøvd rettslig.

Pasientene er på gruppenivå bedre opplyst om diagnosens problemer med validitet og reliabilitet, stressrelaterte årsaker til psykoser og fornuftig medisinering enn psykiatere når forskning legges til grunn. Psykiatere tror på diagnoser, arvelige biologiske årsaker til psykoser og praktiserer overmedisinering. Johannessen et al. 2021 skrev: Moderne psykoseforståelse: Fra hjernelidelse til stresslidelse:. «(I) forhold til de alvorligste psykiske lidelsene må vi innse at dagens medikamenter ikke er så effektive som man kunne håpe.» I samtykkevurderingen kan derfor pasienter som er enig med psykiatere bli vurdert samtykkekompetent mens pasientens gode grunner å nekte medisinering kan bli underkjent. Det er derfor et paradoks at staten gir psykiatere makt til tvangsmedisinering.

Eksperimentell eksessiv bruk av antipsykotika i 60 år

FHI direktør ordlegger seg slik: «(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» (Smedslund, Stoltenberg. Tidsskr Nor Legeforen 2018 doi: 10.4045/tidsskr.18.0729).

Den kliniske erfaring at å slutte med antipsykotika etter at alle fikk antipsykotika fører til at sykdommen kommer tilbake og dermed utelukke abstinens er et synsbedrag som kan ikke legitimere tvangsmedisinering og menneskerettsbrudd.

Dalsbø et al., 2019 konkluderte FHI: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose».

FHI konkludere 2021: Kunnskapsgrunnlaget som inngår i denne rapporten viser at det er usikkert hvorvidt effekten av antipsykotika er forskjellig fra effekten av ikke-medikamentelle tiltak gitt alene eller sammen med placebo på psykosesymptomer og sosial fungering hos personer med førstegangspsykose (Psykososiale intervensjoner litt bedre: Figure 3, Figure 5, Figure 11).

FHI direktøren svarte til innvendingen at antipsykotikanaive studier ville være uetisk: «Vi antar at Bramness og Røssberg mener at det er uetisk at en gruppe pasienter skal randomiseres til å ikke få antipsykotika. Det er minst like god grunn til å hevde at det er uetisk ikke å undersøke effekten av et legemiddel i randomiserte studier.» Det betyr at psykiatrisk praksis har medisinert uetisk i 60 år.

Mer enn 93% (97,3% ifølge Bergstrøm et al. 2018) av pasienter med diagnose psykose medisineres med antipsykotika. Ved seponering snakkes feilaktig om tilbakefall av sykdommen som utelukker abstinens. Dermed oversees at abstinens ville lett kunne unngås med ikke å medisinere så eksessiv.

Corell et al. 2022 om «Mortality» tas feilaktig til inntekt for vedlikeholds medisinering. Hvis Corell et al. 2022 «clinical practice guidelines» var ment så er det der ikke er oppført gir heller ikke informasjon om 50 % reduksjon av «tilbakefall». Huhn et al. 2019 angis å dokumentere at tilbakefall hindres men denne metastudien ekskluderte relaps studier. Typisk beskyttelse mot «tilbakefall» er NNT 3 (Leucht et al. 2012, Ceraso et al., 2020)

Anbefalingene av WHO-OHCHR

World Health Organization (WHO) and United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR) has 9 October 2023 also launched (a) new guidance to improve laws addressing human rights abuses in mental health care (WHO-OHCHR 2023) to support countries to reform legislation in order to end human rights abuses and increase access to quality mental health care. The report identifies the "biomedical model of mental health" as the root of many problems. Compulsory Community Treatment Orders and forced injections of antipsychotics are ineffective and unethical.

WHO-OHCHR foreslår å implementere CRPD og deler ikke utvalgets tro på at tvangsbehandling kan være nødvendig å fremme helse:

The case against coercion: Many experts have noted that compulsory treatment powers are ineffective in their own terms (Gooding P. 2017. A new era for mental health law and policy). There is limited evidence to support the success of coercion in reducing the risk of self-harm, facilitating access to treatment, or protecting the public. Predicting self-harm or the risk of harming others is both extremely difficult and ethically questionable.

A fundamental shift is required within the field of mental health. Stigma, discrimination, and other human rights violations continue in mental health care settings. There is an overreliance on biomedical approaches to treatment options, inpatient services and care, and little attention given to social determinants and community-based, person-centered interventions.

Lovforbud av tvangsmedisinering er realistisk

«Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience» viser at det er mulig å forby tvang. Etter at strengere tvangslover ble vedtatt viste det seg at tvangsmedisinering var gått ned ca. 90% og brukes nå sjelden. Etter «forbudstiden» ble 2012 bare 0.5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.

I 2019 det var 7 av 100 000 tvangsmedisinert i den tyske delstat Baden-Württemberg (Flammer et al. 2019), men det var 46 av 100 000 i Norge (Tvangsforsk 2018).

Noen sykehus benyttet forbudstiden til å omlegge praksis helt med å skolere personell. Heidenheim klinikk som WHO angir som forbilde har sluttet helt med tvangsmedisinering og «Overlegen ...krever slutt med tvang i psykiatrien». Han fikk kritikk fra kolleger og forsvarer ideen om en psykiatri uten tvang: Coping with Criticism and Embracing Change—Further Reflexions on the Debate on a Mental Health Care System without Coercion.

Reduksjon av tvang er mulig hvis viljen er til stede. Men når viljen mangler som i Norsk psykiatri i 20 år er fjerning av lovhjemmel til tvangsmedisinering løsningen.

Menneskerett selvbestemmelse fremmer helse

Den forskning ekspertutvalget har presentert viser små usikker symptomdemping. At bare 20% er uten symptomdemping som insinuerer at 80% har effekt er en bløff da effekten er stort sett ikke klinisk observerbare symptomøkninger. Recoveryorienterte tjenester blir nevnt flere ganger. Det er ikke presentert forskning at for recovery som er lovforarbeiderens mål og god praksis ifølge retningslinjene. Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2009 PORT Treatment Recommendations).

Myndighetene kritiserer CRPD komiteens uttalelser og tolkninger å være for radikal og ytterliggående. Det viser seg at mange andre FN arbeidsgrupper og organer støtter CRPD komiteens oppfatning. Selv om disse uttalelser har stor rettskildemessig vekt blir ordlyden («krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig») ignorert og underslått. At tvangsfrihet fremmer pasienters helse blir oversett.

EMK er fra 1950 og diskriminerer folk med psykossiale funksjonsnedsettesler. CRPD fra 2006 har forrang pga. lex posterior og lex spesialis. EMK garanterer minimumsrettigheter. Etter EMK art. 53 er det et misbruk å bruke EMK å redusere rettigheter som er videregående. Ingen av de EMD avgjørelsene som utvalget referer omhandler tvangsmedisinering som må «convincingly» begrunnes.

Utvalget feilsiterer ØSK-komiteen og CRPD-komiteen: «Både ØSK-komiteen og CRPD-komiteen er kritiske til Norges bruk av tvungen behandling ovenfor personer med psykiske lidelse.» Både ØSK-komiteen og CRPD-komiteen går inn for et forbud av tvangsbehandling.

Stortingets mål om torturfrihet og frihet fra tvang fikk sterk støtte av internasjonale aktører med bl. a. følgende innspill, der tvangsbehandling ble bannlyst av FNs torturtilsyn, bør forbys og opphøre umiddelbart, som ble underslått av utvalget:

At tvangsfrihet fremmer også pasientenes helse ble underslått av utvalget

Både FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og WPA er primært opptatt av pasienters helse. ØSK rapporten 2013 ble referert men anbefalingen å «forby med lov» underslått.

WHO foreslag om tvangsfrie tjenester som Open dialogue, Basal eksponeringsterapi og Heidenheim klinikk. Opphør av nåværende behandling med tvangsmedisinering fremmer et paradigmeskifte fra trosbasert helseskadelige overmedisinering til kunnskapsbaserte helseskapende anbefalinger av WHO og FN. Implementering av WHOs anbefalinger kunne muligens ha potensial at 4 ganger så mange pasienter behandles.

Menneskerett til helse og liv

Samtykkeutvalget henviser til Grunnloven § 93 fjerde ledd og EMK artikkel 2 beskytter retten til liv. Etter utvalgets vurdering kan tvunget psykisk helsevern også være aktuell i faretilfellene. Dette kan vanskelig begrunne nedsettelsen av sannsynlighet for samtykkekompetanse som ikke gjelder for fare for seg selv eller andre.

Det faktum at folk med alvorlige psykiske lidelser lever 20 år kortere blir ignorert av utvalget. Retten til liv og helse blir krenket med at det ikke settes i stand tiltak for å rette på overdødeligheten. Dansk Nasjonal Menneskeretsinstitutt publiserte VIDEN OM TIDLIG DØD I PSYKIATRIEN. EN UNDERSØGELSE AF, HVORDAN RETSLÆGELIGE OBDUKTIONER KAN FREMME RETTIGHEDER FOR MENNESKER MED PSYKISKE LIDELSER der det henvises til SURVIVE - LAD DE DØDE GAVNE DE LEVENDE som viser at 40% døde av forgiftning og indikerer at eksisterende dat undervurderer farmakologiske dødsfall. Da blodundersøkelser er utilstrekkelig foreslås flere obduksjoner. Med andre ord så er det overmedisinering som utvalget legitimerer med feilsitering av Samara et al. 2019 som setter liv og helse i fare.

Utvalget nevner tolkningserklæringen at norske myndigheter anser det å anvende tvungent vern og tvungen behandling ovenfor pasienter med alvorlig sinnslidelse er forenlig med CRPD «forutsatt at det er strengt nødvendig og innenfor juridiske rammer». I mastergradsoppgaven Veronica Fjeld spør 2021 i: «Begrunnelsesplikt ved tvangsmedisinering som rettssikkerhetsgaranti» spørsmål «Har lovendringene i rettshjelploven og psykisk helsevernloven i 2017 bedret rettssikkerheten?» og konkluderer «Det kan vanskelig aksepteres at den fungerende rett avviker fra gjeldende rett for et av de mest alvorlige inngrepene som hjemles i norsk rett». I de 46 lagmannsrettsavgjørelser etter tvistelovens kapittel 36 er det ingen der retten vurderer vilkårene i phvl. § 4-4. Det er ikke funnet noen høyesterett eller lagmannsrettsavgjørelser som gjelder vedtak om tvangsmedisinering utenfor tvistelovens kapittel 36. (se Domstolstilgang for vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven. Er rettssikkerheten tilstrekkelig? Marita Skjerlie. Masteroppgave i rettsvitenskap, Jur 3902-1, Vår 2020. Både Paulsrudutvalget og Tvangsbegrensningsloven foreslår at tvangsmedisinering inkluderes i klager etter tvistelovens kapittel 36. Dermed er nødvendigheten innen strenge juridiske rammer ikke oppfylt.

At vedtakene er i praksis rettsstridig og uten domstolkontroll er en rettsstat uverdig.

Konklusjon: Enda flere mareritt for pasientene

Tvangsbegrensningsforslaget var basert på solid faglig kompetanse, med unntak av at de vitenskapelig god funderte bidrag av vitenskapsjournalisten Robert Whitaker og Peter Gøtzsche spesialist for kliniske studier ble ekskludert som «ekstrem». Konklusjonen var at det finnes ingen kunnskapsbasert grunnlag for å opprettholde tvangsmedisinering. Allikevel ble det foreslått videreført på basis av hensyn til tjenestene motstand.

Tjenesteyterne kom med «Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsbegrensning» der det bl. a. kreves at klinisk kompetanse tas hensyn til. Selv om faren å bli drept av alvorlig psykisk syke er omtrent en til en million førte pressen en kampanje som framstilte psykiatriske pasienter som farlig som førte til nedsettelse av samtykkeutvalget.

Samtykkeutvalget feilsiterer forskning for å feilaktig forespeile symptomreduksjon for et flertall med antipsykotika. Tilbakemeldingene av FN rapporteur for rett til helse, WHO, ØSK og 4 FN organer at tvangsbehandling er tortur blir underslått. WHO-OHCHR foreslår å implementere CRPD og deler ikke utvalgets tro på at tvangsbehandling kan være nødvendig å fremme helse. På basis av feilaktig vektlegging av EMD rettspraksis legitimeres tortur og umenneskelig behandling på basis av påstått at tvang fremmer helse. Et faglig og juridisk lavmål.

Ut fra sammensetningen av utvalget manglet konsekvent pasientperspektiv. 70% av pasientene føler seg krenket, 68% har mistillit og 57% får mareritt av behandlingen ifølge Lauveng et al. 2021. 66% av pasientene anser langvarig medisinering som skadelig som 86% av ansatte anser som nyttig.

Tvangsinnleggelsene gikk opp fra 5719 til 8682 fra 2000 til 2021 dvs. 50% og er 10 ganger så stor som i Italia og Portugal. Nedsettelsen av kravet til sannsynlighet for beslutningskompetanse vil føre til enda mer tvang og Norge befester plassen på torturtoppen i Europa. Enda flere mareritt for pasientene er å vente.

Mvh

Walter Keim
Netizen: http://walter.keim.googlepages.com


PS: Psykofarmaka i hjertevæv kan være årsag til pludselig død
Koncentrationen af psykofarmaka, der kan udløse alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, svinger ifølge nyt ph.d.-studie i retskemi voldsomt hos obducerede psykisk syge og er hos nogle op til 20 gange højere end det, der regnes for normale værdier i blodet. Det kan være en kilde til uforklarlige dødsfald, advarer retskemiker.