Pasientrettighetsloven,
i lys av menneskerettighetene, innebærer at
rettighetstenkningen er gitt forrang fremfor den tradisjonelle
paternalisme som har preget helsepersonells holdning til pasientene i
helsevesenet. NOU
2005: 1. God forskning – bedre helse. Kapitel 11
Menneskerettighetene
Fylkeslegen
er nærmest et latterlig klageorgan, PSYKISK
HELSE nr. 3 2017: Ketil Lund
Walter Keim
Almbergskleiva
64
6657 Rindal, 15.3.2014
Norsk Pasientskadeerstatning
Postboks 3 St. Olavs plass
0130
Oslo
Kopi: Pasient- og brukerombudet
Sammenfatning klage: Svikt i helsehjelp (§ 2.a) psskl.) pga. pliktbrudd og uforsvarlig legevirksomhet for XXX, født XXX (På skadeskjema: «Svikt i helsehjelp, uhjemlet tvangsbehandling»)
Jeg forstod 15.1.2014 i konsultasjon med advokat Leif Strøm at dette var en erstatningssak for NPE. Det har jeg ikke forstått og det visste jeg ikke før.
Kjernen i feilbehandlingen er følgende problemstilling: Lindrende sedering bør bare gis unntaksvis, ved utålelig lidelse som springer ut av og domineres av fysiske symptomer. Psykisk lidelse alene er ikke indikasjon for lindrende sedering. (Den norske lægeforening. Rådet for legeetikk, 2001: ”Retningslinjer for lindrende sedering til døende” fra nå kalt Retningslinjene) pasienten led av ”melenastrømninger” (blødninger) siden 14.9. uten at engang smerter er dokumentert, med andre ord mangler grunnforutsetning for sedering ”utålelig (fysisk) lidelse”. Minutter før det ble gjort ved overføring til 6. etasje har alle familiemedlemmer sett henne tilsynelatende uten smerter ved full bevissthet, fremstod som veldig klar, orientert og snakket med alle.
Men etter at pasienten kritiserte anestesilegen skarpt, ble det påstått at det er travelt i overvåkningen i 2. etasje (jeg så bare tomme senger), vi ble fjernet fra rommet og lovet å kunne fortsette samtalen på avdelingen i 6. etasje. Bare noen minutter senere kommet fram til avdelingen var hun brakt til taushet og døde to døgn senere uten å kunne snakke mer enn to et stavelsesord (ja og nei) til oss pårørende i denne tiden.
I legejournalen mangler både informasjon til og samtykket av pasienten som er nødvendig ifølge Retningslinjene. I sykepleiernotatet mangler samtykke. Det er godt dokumentert i pasientjournalen at hun var helt imot å bli ”dopet ned”. Pårørende ble ikke informert på forhånd, men tvert imot forespeilet om å kunne kommunisere med pasienten i avdelingen.
Ikke indisert sedering uten samtykket forkortet livet fra ca. 3 til 2 døgn. I tillegg til de forhold som kommentarene 23.10. og 31.10.13 tar opp skal her også klages over pasienten ble nektet kirurgisk operasjon å stoppe blødningene, som ble tatt opp av pårørende 19.9. (avvist med hjelpeløs vaktlege) og 14.10.13. Her henvises til ”Nasjonal veileder beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling” utgitt av Helsedirektoratet. Pasienten var veldig glad i livet (”livet er kjært”), klar over at 2. cellegiftkur ville bli en stor påkjenning og hadde allerede bestilt mange hjelpemidler (bl. a. rullestol) for å leve videre allikevel. Alle hjelpemidlene ble levert den dagen utskrivningen var planlagt. Pårørende ble – i strid med nasjonal veileder – ikke tatt på råd og spurt om noe samtykke. Sederingen hindret pasienten å be oss om hjelp å fremme hennes syn ovenfor sykehuset.
Løsning kan altså være å gjøre kjent og å innføre Norsk lov i St. Olav s Hospital for å løfte pasientintegritet og pasientautonomi fra honnørordstatus til realitet og virkelighet i pasienthverdagen.
1. Den 14.10. og 23.10.13 ble det krevd igjen innsyn i sykepleierdelen og etter mottak av hele pasientjournalen 31.10.13 ble det levert kommentarer med følgende konklusjon/sammenfatning:
”Samlet er sederingen ikke indisert, da forutsetning ”utålelig (hovedsakelig fysisk) lidelse” mangler. Selv om indiseringen skulle antas er sederingen uten tvil mer inngripende enn nødvendig (”overkant tungt”), grunnen (blodtap pga uro agitasjon) er ikke dokumentert og meget tvilsom, dokumentasjonen i journalen ufullstendig og til dels fraværende. At anestesilegene ikke overvåket gjennomføringen av sederingen var grovt uaktsomt. Videre har avdelingen ingen kompetanse på sedering. Derfor er det grovt uaktsomt ikke å rådføre seg med anestesilegene, spesielt når forløpet er så annerledes enn anestesilegene antok. Det er derfor ikke forsvarlig legevirksomhet. Videre ble informasjonsrettigheter jfr. pasientrettighetsloven (prl.) § 3-4, medvirkningsrettigheter prl. § 3-1 og helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke (prl. § 4-1) ikke fulgt. Kumulativ foreligger straffeansvar ifølge straffelovens § 229 og Hpl § 67 da samtykket mangler og det er ikke forsvarlig legevirksomhet. I sum er dette kumulativ grovt uaktsomt. Jeg kan ikke se at momenter som taler mot strafferettslig ansvar er å finne i journalen. Anestesilegens oppfatning, at hans subjektive vurdering hva som er best for pasienten og pårørende står over retningslinjene for lindrende sedering til døende og objektive lovbestemte krav kan ikke føre fram. Det viser seg dermed at pasientens skarpe kritikk av anestesilegen og sykehuset og ønske om overføring til Øya helsehus lar seg overbevisende underbygge med sterke saklige grunner og den her dokumenterte inkompetanse av Kvinne-barn-senteret i St. Olavs hospital på område sedering.”
2. Notat ”Vedrørende Anestesiavdelingens behandling av pasienten XXX (…) i perioden 18-20 sept 2013” datert 21.11.13
Ved overføring til sengepost var det enighet blant alle behandlere om at fokus i pasientbehandlingen var å lindre pasientens plager og ikke overvåkning og behandling i terapeutisk øyemed.
Litt etter klokken 13 startes infusjon med midazolam i dosering 1 mg/time. Det må i tillegg gies enkeltdoser på 1+1 mg. På grunn av utilstrekkelig effekt økes den til 2 mg per time fra ca. klokken 13.
Anestesiavdelingens behandling ble igangsatt som symptomlindrende behandling. Hun var urolig og tidvis forvirret. Målet med behandlingen var at hun skulle være godt sedert, det vil si rolig og avslappet, og at hun forholdt seg rolig i sengen slik at planlagt behandling og pleie lot seg gjennomføre. Dosene er svært lave.
Notatet konkluderer med: ”Ettersom anestesiavdelingens behandling av pasienten XXX var akutt symptomlindrende behandling er ikke ’Retningslinjene for lindrende sedering til døende’ aktuell som styrende for behandlingsopplegget.”
3. Referat møte 9.12.13 med korreksjoner i vedlegg.
Da det er feil sitert: ”Keim snakket med pasienten 3 timer før han ankom”. Riktig er: ”Keim ble forespeilet at pasienten ikke ville snakke med ham kl. 8.00. Da hun ringte litt før kl. 11.00, var han foran St. Olavs Hospital og kom noen minutter senere var hun ikke kontaktbar.” Referatet ble derfor underkjent 19.12.13 men allikevel brukt av St. Olavs Hospital, se vedlegg til referatet for Keims korreksjoner.
”Denne behandlingsformen (’lindrende sedering’) benyttes ikke ved Anestesiavdelingen. Pasienten fikk akutt symptomlindring, men ikke ’lindrende sedering’ slik det omhandles i ’Retningslinjene for lindrende sedering til døende’.” ”Trond Norseth sier at målet hele tiden har vært å roe ned pasienten. Sykepleiren har beskrevet at pasienten var agitert og urolig. Man gjør det man mener er rett for pasienten. Man startet med lav dose. Det var ingen motvilje eller protester fra pasienten. All behandling er gitt i beste hensikt.”
I vedlegget ble det fremmet korreksjoner/tilførsler:
om kvalitetssikringens løsningsperspektiv,
manglende svar på anmodning og senere krav om tilførsler til pasientjournalen,
oppfyller StOH betingelsene å føre legejournalen og sykepleiernotatene separat? (ingen svar)
pasienten var veldig glad å snakke, det var grusomt for henne og oss å bringe henne til taushet
umenneskelig å kreve ro på dødsleie,
tyske formkrav (skriftlig samtykke) oppnår at alle leger vet at pasienten har siste avgjørende ord. Denne erkjennelsen synes ikke å bli praktisert og respektert i denne saken.
I møtereferatet står det: ”Dr. Nordseth påpeker at i forbindelse med diazepamdosen ble pasienten informert og aksepterte medikasjon for angst og uro”. Jeg har snakket med pasienten bare noen minutter før og innholdet i samtalen, dvs. skarp protest mot sykehusets framgangsmåte utelukker samtykke.
Ved gjennomgang av legejournalen fremkommer at pasienten ved overføring 14.30 ”pga. agitasjon og uro ser vi oss nødt til å sedere med bolusdose midazolam, samt at infusjon økes til 2 mg/time da 1 mg/time har hatt utilfredsstillende effekt”.
Det fremkommer i møte 9.12.13 også at pasienten ble informert om dette og aksepterte behandlingen.
Det som IKKE fremkommer – men som er mest logisk – er at pasienten ble informert etter at det beroligende medikamentet hadde begynt å virke og i ETTERTID aksepterte behandlingen.
Hvis det er korrekt at «aksepten» ble gitt etter at medikamentet var satt, forelå det på behandlingstidspunktet et ulovhjemlet tvangsinngrep i strid med legalitetsprinsippet. En «aksept» i ettertid kan ikke reparere den ulovlige handling som allerede har funnet sted, og dette skulle ha vært meldt som avvik fra gjeldende regler.
Hvis derimot det motsatte er tilfellet, nemlig at «aksepten» ble gitt mens var urolig og forvirret, så var pasienten på det gjeldende tidspunkt sannsynligvis uten samtykkekompetanse, men ble behandlet som om hun var samtykkekompetent, dette var i så fall et ugyldig samtykke.
Under denne forutsetning skulle det eventuelt ha vært fattet vedtak om behandling etter Pasient- og brukerrettighetslovens Kap. 4A, alternativt direkte etter samme lovs § 4-3, annet og tredje ledd og journalført etter fjerde ledd, noe som så vidt vites ifølge pasientjournalen ikke har vært gjort.
Fra møtereferat: ”Dordi Flomælen påpekte at det ikke er vanlig praksis å spørre om og/eller dokumentere uttrykkelig samtykke til hvert eneste behandlingstrinn som er et ledd i et pågående behandlingsforløp”. Imidlertid er behandling med Midazolam ingen videreføring av akseptert og villet kreftbehandling men et medikament for sedasjon dvs. pasienten må spørres og grunnen dokumenteres ifølge Retningslinjer for lindrende sedering til døende. Midazolam er ”neddoping” som pasienten avviste sterk (dokumentert i pasientjournalen 16.9.13) og ingen trinn i behandlingen mot kreft som pasienten aksepterte.
«Kommentarene (23.10. og 31.10.) viser at det er nødvendig
å anvende lovverket i St. Olavs for at pasientintegritet og
pasientautonomi løftes fra honnørord til realisering i
pasientenes hverdag». Dette og følgende forslag fra
e-post 15.11.13 ble avvist og falt
på steingrunn:
1. Hvordan skal St. Olavs Hospital sikre at
pasientintegritet og pasientautonomi respekteres?
2. Når
skal nødvendige tiltak gjennomføres?
3. Er ledere i
St. Olavs Hospital villig til å kan gjennomføre det?
4. Replikk med dato 3.1.14 til notatet datert 21.11.13
Kommentarene datert 23.10. og 31.10.13 dokumenterer inkompetanse på sedering og grov uaktsomhet på basis av Retningslinjene og pasientjournalen. Å kreve ro på dødsleie er umenneskelig, berettiget kritikk og motstand mot fratakelsen av retten å nekte (uforsvarlig) helsehjelp blir tolket som forvirring. Notatet 21.10. argumenterer for at prosedyre for sedering mangler i Anestesiavdelingen og Retningslinjene er ”ikke aktuell som styrende for behandlingsopplegget” da det var akutt symptomlindrende og dosene ”var svært lave”. Her vises at beskrivelsen av Midazolam i legemiddelhåndboken sier at ”minimale doser” ”administrert for våken sedasjon uten tilstrekkelig overvåking har forårsaket flere dødsfall pga. tap av bevissthet og luftveiskontroll” for pasientens risikogruppe dvs. eldre med dårlig allmenntilstand og respirasjonsproblemer. Dette forklarer den dramatiske bevissthetsreduksjon fra veldig klar til bevisstløs ved overføringen som varte i bare noen minutter. Melena kan som årsak utelukkes, da tømming av rikelig med blod via rektum skjedde før, dvs. kl. 14.00 og pasienten var fremdeles kontaktbar etterpå. Selv over timer ga melene ingen stor effekt og det var ingen uvanlig store blødninger i den aktuelle tidsrom kl. 14.30 til kl. 21.00. Forvirring uro og agitasjon er ikke indikasjon for Midazolam men tvert imot er forvirring og raseri en bivirkning, dvs. man kan ha forsterket det man ønsket å ”lindre” og førte etter forhøyelse av dosen til bevisstløshet til slutt. Tilsidesettelsen av Felleskatalogen/Legemiddelhåndboken viser inkompetanse på det medisinske område. Denne uforsvarlighet tilsvarer uaktsomhet som kommer i tillegg til den grove uaktsomhet i klagen datert 31.10.2013. Resultatet av ønsket symptomlindring var sedering ifølge definisjonen av Retningslinjene og Helsedirektoratets Advarsel nemlig medikamentell bevissthetsreduksjon. Dessuten ble sederingen videreført utenfor overvåkningen uten nødvendig reversering og under uforsvarlige betingelser. Samlet blir pasientens kritikk av anestesilegen og sykehuset ytterlige styrket.
Pasientens klage til Sivilombudsmannen (ref. 2006/147) mot neddopingen av hennes mor dokumenterer ytterlige hennes syn. Raseriutbrudd er en bivirkning av Midazolam der symptomlindring av uro og forvirring er ingen indikasjon. Det vil si et ønske om ”effekt” har ført til stadig høyere doser som førte til tap av bevissthet der ”minimale doser” ”administrert for våken sedasjon uten tilstrekkelig overvåking har forårsaket flere dødsfall pga. tap av bevissthet og luftveiskontroll” (legemiddelhåndbok) for pasientens risikogruppe dvs. eldre med dårlig allmenntilstand og respirasjonsproblemer (se brev 3.1.14).
Fravær av dokumentasjon av innsyn og samtykket i pasientjournalen har som følge at samtykket ikke foreligger. Selv om man skulle anerkjenne den i ettertid påståtte informasjon til pasienten og at det var ” ingen motvilje eller protester” (referat 9.12.) er sederingen ikke forsvarlig legevirksomhet, da det foreligger inkompetanse på område sedering og tilsidesettelse av Legehåndboken/felleskatalogen.
Konklusjon
Pasienten var i sykehuset for og aksepterte stort sett stilltiende behandling av kreftsykdommen. Etter at gastroskopisk inngrep å stoppe blødningene mislyktes, og ”evt. gastroskopi ... antagelig vil ha begrenset effekt” (legejournal 18.9.13), krevde hun operasjon for å stoppe blødningene, da kirurgi ble avslått ville hun til Øya helsehus som har prosedyrer for sedering, men ble nektet. Nødvendige vedtak for disse 2 nektelsene mangler. Kvinneklinikken er inkompetent på sedering (ingen prosedyrer) og ansvarlig bruk av sederingsmedisinen Midazolam. Pasienten ville virkeliggjøre sin selvbestemmelsesrett (SP artikkel 1) i disse spørsmål og nekt av neddoping og ”ville å ringe 113 og politiet” (ifølge sykehuset), men ble antageligvis hindret. Lydloggen av 113 samtalen dokumenterer at sykehuset hindret 113 samtaler da hun ble nektet vaktlege 16.9.13: ”Jeg har prøvd å avverge det (113 samtaler) flere ganger” sier sykepleieren. Unnlatelsen av reversering av Midazolam da bevissthetsløshet inntraff ca. kl. 14.30 ved overføring den 18.9.13 viser at ”akutt symptomlindring” ikke foreligger. Tvert imot ble dosen kl. 15.00 fordoblet til 2 mg per time selv om anestesilegen ikke var tilstede. Da pasienten er ubøyelig og en dreven agitator hadde hun fort overbevist de fire pårørende var sykehusets eneste mulighet å gjennomføre sitt opplegg uten motstand å bringe henne til taushet. St. Olavs Hospital fremstår her ikke som ”pasientens sykehus” som helseministeren ønsker, men som (i denne saken) inkompetente legers sykehus, som bestemmer over pasientene og setter dermed pasientrettighetene f. eks. Retningslinjene til side, dvs. svikt ved helsehjelp (§ 2.a) psskl.).
Mvh
Walter Keim
Fra skademeldingsskjema 15.3.13: «Skaden førte til redusert levetid, alvorlig krenket på dødsleie, kunne ikke formidle siste ønsker til pårørende f. eks. om begravelse».
PS 8.11.14: Ansvarsgrunnlag «svikt i helsehjelp» i pasientskadeloven omfatter informert samtykke: ”Derimot vil det kunne ligge an til erstatning der det ikke er gitt informasjon om reelle skaderisikoer(71), eller mulige risikoelementer er nedtonet på en måte som gjør at samtykket til helsehjelpen ikke anerkjennes som rettmessig.(72)” (UiO: Pasientskadelovens rettslige og rettspolitiske virkninger. Kapitel 4.2.4 Ansvarsgrunnlagene)
Vedlegg:
0. Legejournalen og sykepleiernotatene
1. Kommentarene 23.10.13 og 31.10.13 på basis av pasientjournalen
2. Notat ”Vedrørende Anestesiavdelingens behandling av pasienten XXX (…) i perioden 18-20 sept 2013” datert 21.11.13
3. Referat møte 9.12.13 med korreksjoner i vedlegg
Oppfølging:
9.06.14: Sammenfatning av klagen til Fylkeslegen (ref. 2013/9107) med svar av StOH og replikker: Pliktbrudd (prl. § 7a), uforsvarlig legevirksomhet (Hpl §4) og Hpl § 67 og klage til Statens Helsetilsyn
19.10.14: Klage til Pasientskdenemda, da informert samtykke ikke er behandlet
16.11.2016: Oppdrag for gjenopptagelse hos Helseklage til advokat med erfaring i erstatningsrett og informert samtykke
[Pasientrettigheter] [NPE klage]