Paradigm Shift to Promote a Revolution of Treatment of Schizophrenia to Achieve Recovery. Keim, Walter. Medical Research Archives https://doi.org/10.18103/mra.v11i12.4866
FN Special Rapporteur on Torture bannlyste tvangsbehandling 4 mars 2013
Walter
Keim, pensjonert høgskolelektor informasjonsteknologi,
Netizen,
Sivilingeniør, interfakultær Cand. mag.
NTNU med bl. a. psykologi og
sosialrett, kontrollkommisjonsmedlem
i 90-årene
Juridisk bakgrunn og forskning for redegjørelsen for bruk av tvang i Norge AGDER LAGMANNSRET Saksnummer: 23-181529ASD-ALAG, 8.5.24. Lenkene som dokumenterer saksforholdet detaljert er tilgjengelig her: http://wkeim.bplaced.net/files/notat-tvang-skade.html
Psykiatrisk praksis bygger på at neste alle med diagnose psykose medisineres basert på myten "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet."(Legetidsskrift, 12.05.2017) med feiloppfatninger om langtidsmedisinering, akutt- og vedlikeholdsmedisiering, at medisinfri behandling er uetisk og ignorering av menneskerettigheter, dvs. plikten å forebygge tortur og umenneskelig behandling.
Sammenfatning:
På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) bl. a. tvangsreduksjon og «streng faglighet» for å unngå fare for krenkelse av EMK artikkel 3 (forbud av tortur)
Tvangsreduksjon ble en fiasko da det ble ignorert: Tvangsinnleggelsene gikk opp 50% fra 2001 til 2020 (2)
Ulovlig tvangsmedisinering forsetter (Veronica Fjeld 2021) pga. svikt i tilsyn og fravær av domstolprøving (Skjerlie 2020) uverdig for et sivilisert rettssamfunn
Psykiatere tror på at langtidsmedisinering er nyttig (1), selv om det ikke finnes evidens for det (Sohler et al. 2015)
Akutt effekt er liten (Leucht et al. 2017), usikker (FHI 2019) og ikke godt dokumentert
Effekten av vedlikeholdsmedisinering er bare virksom et år etter seponering, fraværende etter 2 år, usikker (Schlier et al. 2023) og ikke godt dokumentert pga. mulig abstinens
Psykiatriske pasienter lever 20 år kortere (Lars Lien, Tidsskrift for Den norske legeforening 2014)
Medisinfri behandling ønsket av pasientene har etterhvert mange studier, effekten er stor og stadig bedre dokumentert (3)
Plikten til å forebygge tortur tilsier å avslutte eller i alle fall sterk reduksjon av ulovlig tvangsmedisinering
Menneskerettigheter setter krav til høy faglig standard, reduksjon av tvang og avskaffelse av tvangsmedisinering.
Ifølge FN rapporteur for rett til helse trenger psykiatrien en revolusjon for å unngå eksessiv overmedisinering (11). WHO (12) og FNs høykommissær for menneskerettigheter foreslår lovendringer (13) som betyr et paradigmeskifte og revolusjon (14)
Forbud av tortur er ufravikelig folkerettslig sedvanerett (jus cogens). Det er frustrerende, provoserende og fremmer voldelig motstand at ikke engang plikten å forebygge tortur og umenneskelig behandling blir respektert
Det kan oppstå fysiske og psykiske skader, stigmatisering, tap av autonomi og verdighet, forverring av forholdet til behandlere. Lauveng et al. 2021 (1) har kvantifisert det 70% av pasientene opplever «skam, mindreverdighetsfølelse, og krenkelse», 68% vanskelig å stole på/samarbeide med helsepersonell og 57% «mareritt, søvnvansker og vonde minner tilknyttet tvangsutøvelsen»
På gruppenivå er pasientene bedre opplyst enn psykiatere angående fornuftig medisinering, årsaken til psykose og det problematiske med diagnosene.
Stortingsmelding St.meld. nr. 21 (1999-2000) Menneskeverd i sentrum er en handlingsplan om menneskerettigheter som tar utgangspunkt i «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon artikkel 3 slår fast at ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Forbudet i artikkel 3 har stor betydning i en menneskerettslig vurdering av forholdene for pasienter under tvungent psykisk helsevern.» «Regjeringen er bekymret over den forholdsvis omfattende bruken av tvang i norsk psykiatri. Reduksjon i bruken av tvang i psykiatrien er derfor et viktig mål for Regjeringen ... Regjeringen vil etablere dialog med det faglige miljøet, tjenestene, fylkeskommunene og brukerne, for å skape felles forståelse for innholdet av tvangsreglene i psykiatrien med sikte på å redusere bruken av tvang.»
På basis av «Handlingsplanen om menneskerettigheter» krever Opptrappingsplanen for psykisk helse Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) «Når det gjelder gjennomføring av psykisk helsevern har lovutkastet noen bestemmelser som har stor relevans i forhold til art 3 i EMK (forbud mot tortur). Vilkår for tvang er ifølge § 3-3 psykisk helsevernloven (phvl) «Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen (...) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret».
§ 4-4 psykisk helsevernloven lyder: «Behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.» I § 4-2 phvl heter det at i de tilfeller der det er adgang til bruk av «restriksjoner og tvang, skal disse tiltak innskrenkes til det strengt nødvendige.» «(F)ormål med reglene (i psykisk helsevernloven er) å forebygge og begrense bruk av tvang.»
Stortinget inviterte til en dialog med tjenesteytere. Men psykiatrisk praksis saboterte lovpålagt tvangsreduksjon: Tvangsinnleggelsene gikk opp 50% fra 5719 i 2001 til 8682 i 2020 ti ganger så mye som Italia og Portugal på tross av at det er lett å redusere tvang bare viljen trengs..
NOU 2019: 14 Tvangsbegrensningsloven dokumenterer i «kapitel 11.2.3 Kompetanse» at tvangsreduksjon er mulig bare viljen er tilstede.
Men Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsreduksjon forsøker å legitimere sabotasjen.
Stortingets framsynte handlingsplan og opptrappingsplan å unngå et spenningsforhold til EMK art. 3 (forbud av tortur) fikk sterk internasjonal støtte. FN rapporteur mot tortur bannlyste tvangsbeahndling 2013 og CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt som støtter FN rapporteur mot tortur (CRPD/C/GC/1, avsnitt 42).
I forarbeidene til lov om psykisk helsevern Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Jeg foreslo til Sivilombudsmannen å undersøke Fylkesmannens praksis om tvangsmedisinering. Sivilombudsmannens (SOM) uttalelse 21.1.2019 (2017/3156) i "Fylkesmannens vedtak om tvangsmedisinering – krav om ««stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring i pasientens tilstand, eller at pasienten unngår vesentlig forverring av sykdommen». ":
"Ettersom
Fylkesmannen har lagt til grunn en uriktig forståelse av kravet til
stor sannsynlighet
og dermed en uriktig rettsanvendelse, er
vedtakene om tvangsmedisinering ulovlige.
Ombudsmannen ber
dessuten Fylkesmannen vurdere hvordan det kan bøtes på den urett
om er begått overfor klageren."
Denne ulovlige tvangsmedisinering har foregått i mange tiår.
Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak var og er i praksis avskåret. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» (phvl § 4-4) for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Fylkeslegen (nå statforvalteren) er nærmest et latterlig klageorgan. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.
I belteleggingsskandalen framsto psykiatrien som rettssikkerhestmessig katastrofeområde. Et tvangslovutvalg ble nedsatt, som foreslo utfasing av beltelegging, som skjedde i Island for 90 år siden.
Tvangslovutvalget tok ikke hensyn til manglende kunnskapsgrunnlag for tvangsmedisinering men motstanden i psykiatrien. «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene..Dette er ikke mulig å få til på kort sikt.»
Norsk psykiatrisk forening avviste allikevel forslaget og kom med an skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsbegrensning.
Bjornestad, Larsen et al. 2017 (4) innrømmer at evidens for vedlikeholdsmedisinering mangler: «Due to the lacking long-term evidence base (Sohler et al. 2015)...» . Leucht et al., 2012, skriver på side 27: “… nothing is known about the effects of antipsychotic drugs compared to placebo after three years”. Dermed er det ingen evidens for positive effekter etter 3 år. Allikevel anser 86% av ansatte langvarig medisinering som nyttig ifølge Lauveng et al. 2021 (1). Psykiatrien har i alle år langtidsmedisinert mange uten evidens.
Leucht et al. 2017 oppsummerer 60 års forskning på antipsykotika (AP). 14% av pasientene oppnår god akutt symptomreduksjon med placebo, 9% har nytte av medikamentet (5). Psykiatrien summerer begge tallene dvs. 23% opplever god symptomreduksjon. Lengden av studiene er mellom 3 og 28 uker.
Men denne effekten er usikker, da antipsykotikanaive deltagere mangler: Folkehelseinstituttet konkluderer Dalsbø et al. 2019 derfor i Nytteverdien av behandling for voksne med primær psykose ISBN 978-82-8406-009-5: «Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose.» FHI direktøren har 5.11.18 ordlagt seg slik: «Vi hevder for øvrig ikke i rapporten vår at antipsykotika er effektivt på kort sikt» pga. at studiene ikke gjennomført med antipsykotikanaive pasienter.«(D)e første antipsykotika ble utviklet for omtrent 60 år siden. Troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier...Hvis man slutter brått med antipsykotika, er faren for tilbakefall stor. Det er vanskelig å fastslå for den enkelte pasient hvorvidt tilbakefallet skyldes abstinens og hva som skyldes bortfall av en mulig beskyttende effekt av antipsykotika.» Liten usikker effekt og at 94% (kilder) opplever bivirkninger fører til at «opp til 93%» slutter med nevroleptika. Uopplyste behandlere som ikke tar hensyn til bivirkningene feiltolker det som at «dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle ... på grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen» (FHI rapport 8-2009).
Den terapeutiske alliansen fremmer daglig fungering for 10% av pasientene (de Beer et al. 2024).
Den psykiatrske maktelite har lurt seg selv, myndighetene og offentligheten men ikke pasientene angående trosbasert medisinering av nesten alle i for lang tid. Vrangforestillingene til styret i Norsk psykiatrisk forening om antipsykotikas fortreffelighet er godt dokumentert. Pasientene er på gruppenivå mer opplyst enn psykiatere når det gjelder medisinering, diagnostisering og årsaker til psykiske lidelser enn psykiatere. Det trengs et paradigmeskifte og en revolusjon i behandlingen.
Leucht et al. 2012 med 7 til 12 måneders lengde tas til inntekt for vedlikeholdseffekt med Number-Needed-to-Treat (NNT 3). men “(N)othing is known about the very long effects of antipsychotics compared to placebo...Future studies should focus on the long-term outcomes of social inclusion and the long term mortality” er ikke.tatt hensyn til. Det påstås at vedlikeholdsmedisinering beskytter mot tilbakefall, men effekten er tidsavhengig ifølge Ceraso, Leucht et al. 2020. LogRR=0 dvs. Risk Ratio (RR)=1 i.e. ingen effekt etter ca. 3,5 år. Schlier et al. 2023 (6) gjennomførte den første metaanalysen som samler langtidseffektene av antipsykotisk vedlikehold versus seponering på funksjonell recovery hos personer med schizofrenispekterforstyrrelser. Resultatet var at fordelen ved vedlikehold forsvinner etter to år. Den kliniske erfaring at sykdommen kommer tilbake ved seponering er et synsbedrag da abstinens ignoreres.
For
tidsrommet 7 til 12 måneder etter seponering fant Ceraso et al. 2022
at nytten av livskvalitet er NNT 10 og
sosial fungering NNT 7.
På denne bakgrunn kom anbefalingen“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable” (Danborg et al. 2019).
Edsvoren erklæring prisbelønnet vitenskapsjournalist Robert Whitaker 1. June 2016 oppsummerer slik:
In summary, the research literature reveals the following:
a) Antipsychotics increase the likelihood that a person will become chronically ill.
b) Long-term recovery rates are much higher for unmedicated patients than for those who are maintained on antipsychotic drugs (I,II,III).
c) Antipsychotics cause a host of debilitating physical, emotional and cognitive side effects, and lead to early death.
d) The new “atypical” antipsychotics are not better than the old ones in terms of their safety and tolerability, and quality of life may even be worse on the new drugs than on the old ones.
I) Rappaport, M, et al. “http://psychrights.org/Research/Digest/Chronicity/contraindicated.pdf?” Int Pharmacopsychiatry 13 (1978):100-11.
II) Carpenter, W, et al. “The treatment of acute schizophrenia without drugs.” American Journal of Psychiatry 134 (1977):14-20.
III) Bola J, et al. “Treatment of acute psychosis without neuroleptics: two-year outcomes from the Soteria project.” Journal of Nervous Mental Disease 191 (2003):219-29.
På gruppenivå er pasientene bedre opplyst enn psykiatere angående fornuftig medisinering, årsaken til psykose og det problematiske med diagnosen.
I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring i pasientens tilstand» ikke oppnåes.
I høringssvaret (NOU 2019:14) tar Sivilombudsmannen opp de menneskerettslige krav med utgangspunkt: “Plikt(en) til å forebygge tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling”.
Helsedirektoratet brukte knep for å sabotere Sivilombudet med å feilinformere Statsforvalteren. Etter at Helsedepartementet har også vurdert at «stor sannsynlighet» for helbredelse ikke oppnås har Sivilombudet 5.11.21 igjen oppfordret å slutte med tvangsmedisinering. Både NIM og LDO etterlyser en vurdering av kunnskapsgrunnlaget for tvangsmedisinering i lys av menneskerettslige forpliktelser.
FN Special Rapporteur on Torture bannlyste tvangsbehandling 4 mars 2013.
Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on CRPD and the UN Special Rapporteur on the Right to Health dated 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017).
FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne (CRPD-komiteen) har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42
Veronica Fjeld spør 2021 i: «Begrunnelsesplikt ved tvangsmedisinering som rettssikkerhetsgaranti» spørsmål «Har lovendringene i rettshjelploven og psykisk helsevernloven i 2017 bedret rettssikkerheten?» og konkluderer «Det kan vanskelig aksepteres at den fungerende rett avviker fra gjeldende rett for et av de mest alvorlige inngrepene som hjemles i norsk rett».
Domstolstilgang for vedtak om tvangsmedisinering etter psykisk helsevernloven. Masteroppgave i rettsvitenskap, Jur 3902-1, Vår 2020 Er rettssikkerheten tilstrekkelig? av Marita Skjerlie finner at tvangsmedisinering er aldri prøvd rettslig, som er en sivilisert rettsstat uverdig.
Likestillings- og diskrimineringsombudets tar i sin RAPPORT Inkorporering av CRPD (FN konvensjonen om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne) i kapitel 3.6.5 «Særlig om tvangsmedisinering» problematiske sider med dagens praksis og konkluderer «Forenklet sagt foreligger det ikke et kunnskapsgrunnlag som tilsier at tvangsmedisinering med antipsykotika oppfyller krav til nødvendighet og forholdsmessighet».Videre foreslås løsninger.
Edsvoren erklæring PETER C. GØTZSCHE, MD om tvangsmedisinering:
Conclusions
In my opinion, which is solidly based on scientific facts, administering a psychotropic medication or medications to a patient against his or her will is not in his or her best interest.
In my opinion, there are feasible less intrusive alternatives to administering a psychotropic medication or medications against a patient's will
I psykiatrien kan tvang brukes som et verktøy for å håndtere pasienter som utgjør en fare for seg selv eller andre, eller som ikke er i stand til å ta vare på seg selv på grunn av alvorlig psykisk sykdom. Imidlertid kan tvang også medføre en rekke skader, både fysiske og psykiske, både for pasienter og forholdet mellom pasient og behandler. Noen av de potensielle skadene ved bruk av tvang i psykiatrien inkluderer:
Forbud av tortur er ufravikelig folkerettslig sedvanerett (jus cogens). Det er frustrerende, provoserende og fremmer voldelig motstand at ikke engang plikten å forebygge tortur og umenneskelig behandling blir respektert
Langtidsbehandling med antipsykotika fører til kroniske tilstander med akkumulerte bivirkninger og økt fare for tilbakefall
Fysiske skader: Bruk av tvangsmidler som belter, håndjern eller mekaniske begrensninger kan føre til fysiske skader som blåmerker, skader på ledd og muskler, eller til og med brudd.
Psykiske skader: Pasienter som opplever tvang kan oppleve økt angst, depresjon, traumer og tillitsbrudd. Dette kan forverre deres psykiske tilstand og svekke tilliten til behandlere og det terapeutiske miljøet. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD).
Stigmatisering: Opplevelsen av å bli tvunget kan føre til følelser av stigmatisering og skam, noe som kan hindre pasienters villighet til å søke hjelp i fremtiden og føre til sosial isolasjon.
Tap av autonomi og verdighet: Tvangsinngrep kan føre til tap av selvbestemmelse og følelse av verdighet hos pasienten, noe som kan være svært belastende og traumatisk.
Forverring av forholdet til behandlere: Bruk av tvang kan føre til et forverret forhold mellom pasienten og behandleren, noe som kan gjøre det vanskeligere å oppnå et konstruktivt terapeutisk samarbeid i fremtiden.
Lauveng et al. 2021 kvantifiserer problemene i «Bruk av tvang i psykiak helsevern» (1) «Figur 8.1.1 Hvilke skader har pasientene erfart» at 70% av pasientene opplever «skam, mindreverdighetsfølelse, og krenkelse», 68% vanskelig å stole på/samarbeide med helsepersonell og 57% «mareritt, søvnvansker og vonde minner tilknyttet tvangsutøvelsen»
For å minimere disse skadene er det viktig å bruke tvang så skånsomt som mulig, og å sikre at det bare brukes som en siste utvei når alle andre alternativer er prøvd og det er absolutt nødvendig for å beskytte pasientens sikkerhet eller andres. Det er også viktig å gi adekvat oppfølging og støtte til pasienter som har vært utsatt for tvangsinngrep, og å arbeide for å utvikle mer human og empatisk tilnærming til behandling av psykiske lidelser.
Den forventede levetid er omkring 20 år kortere for mennesker med alvorlige psykiske lidelser enn for befolkningen for øvrig (Lars Lien, Tidsskrift for Den norske legeforening 2014).
PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet: KRONIKEN 5. AUG. 2015 oppsummerer i Politikken: Tvang i psykiatrien bør forbydes: « (S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft».
I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."
Obduksjon viser at 40% av psykisk syke dør av forgiftning. Kunwald, Banner et al. 2019 (7) SURVIVE - LAD DE DØDE GAVNE DE LEVENDE. Et obduktionsbaseret studie af årsagerne til tidlig død blandt personer med psykisk sygdom.
2022 Institut for Menneskerettigheder, Danmarks Nationale Menneskerettighedsinstitution VIDEN OM TIDLIG DØD I PSYKIATRIEN. EN UNDERSØGELSE AF, HVORDAN RETSLÆGELIGE OBDUKTIONER KAN FREMME RETTIGHEDER FOR MENNESKER MED PSYKISKE LIDELSER. Dette ble også foreslått til Norges nasjonale institusjon for menneskerettigheter.
Psykofarmaka i hjertevæv kan være årsag til pludselig død. Koncentrationen af psykofarmaka, der kan udløse alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, svinger ifølge nyt ph.d.-studie i retskemi voldsomt hos obducerede psykisk syge og er hos nogle op til 20 gange højere end det, der regnes for normale værdier i blodet. Det kan være en kilde til uforklarlige dødsfald, advarer, se Dagens Medicin, 15/02/2019.
Bjornestad, Jone et al. 2017 fant i “Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users”: “(b)etween 8.1 and 20% of service users with FEP achieve clinical recovery (Jaaskelainen et al., 2013)” med standard behandling etter gjeldene retningslinjer. Recovery rates decreased: «17.7% in studies between 1941 and 1955, 16.9% in 1956–1975, 9.9% in 1976–1995, and 6.0% in studies after 1996 (P = .704; table1)» according to (Jaaskelainen et al. 2013).
Det er gode erfaringer antipsykotika brukes i liten grad, og fra behandlingssteder hvor psykososial behandling vektlegges blant annet i USA Soteria (Calton, Ferriter, Huband, & Spandler, 2007), Finland Open dialogue (Bergström et al., 2018), Danmark OPUS (Wils et al., 2017), Sverige (Cullberg, Levander, Holmqvist, Mattsson, & Wieselgren, 2002) og Norge Basal Eksponeringsterapi (Hammer, Heggdal, Lillelien, Lilleby, & Fosse, 2018), se Øvernes 2019, Harrow, M. & Jobe, T.H. (2012),
Bergström et al. 2018 sammenlikner alle 108 Open dialogue pasienter med alle 1763 FEP pasienter i Finland over et tidsrom av 19 år. Open dialogue (OD) bruker nevroleptika bruker antipsykotika mer selektiv dvs. for 20% av pasientene i begynnelsen, standard behandling (CG control group) 70%. 97,3 % av CG gruppen får nevroleptika på et eller annet tidspunkt. Ved avslutning bruker med OD 36% av pasientene nevroleptika for CG er det 81%. Uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres med OD.
I en 15-årig longitudinell studie fra 2007 undersøkte Harrow og Jobe om pasienter med schizofreni som ikke bruker antipsykotiske medisiner kan fungere bedre enn de som tar slike medisiner. Studien inkluderte 145 pasienter, hvorav 64 hadde schizofreni. Her er noen viktige funn fra studien angående recovery:
Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp har jobbet siden 2011 for medisinfrie tilbud. I oppdragsbrevet 19.3.2010 til helseforetakene ble det pålagt: «Systematisk innføring av alternative metoder til tvang, herunder medisinfrie behandlingstilbud». Dette ble ignorert av psykiatrien. Derfor ga Helse- og omsorgsdepartemente i brev til de regionale helseforetakene (RHF) den 26.11 2015 pålegg å etablere medikamentfri behandling i 60 av ca. 3500 senger. Den psykiatriske maktelite polemiserte «Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak» (Legetidsskrift, 12.05.2017) basert på feiloppfatningen "hos det store flertallet bidrar medisiner til symptomlette, funksjonsbedring og høyere selvrapportert livskvalitet.".
Psykiatere tror på det og nesten alle pasienter med diagnose psykose blir medisinert med psykotrope legemidler f. eks. 97,3% i Finland (8). Open Dialogue medisinerer 54,6% på et eller annet tidsrom og uføretrygding, reinnleggelse og pasienter under behandling halveres (8).Medisinfri behandling f. eks. Basal eksponeringsterapi BET (Number Needed to Treat NNT 1,9), Dialogue Therapy (Haram et al. 2018) (9) (NNT < 1,5) for GAF og Open Dialogue med mer enn halvparten medisinfri dvs. psyko-sosial behandling har bedre effekter enn antipsykotika (AP).
.Pasienter ønsker medisinfri behandling:
McHugh et al. 2013 konkluderer: Aggregation of patient preferences across diverse settings yielded a significant 3-fold preference for psychological treatment.
«Pasientene og personalet har ulikt syn på om medisiner er nødvendig. Et av stridstemaene mellom pasientene og de ansatte er om medisiner er en nødvendig del av behandlingen. Som regel mener personalet at en pasient må bruke nevroleptika, mens pasienten selv ikke ønsker det.» (Erfaringskompetanse.no 2012:3. Tvang i psykisk helsevern. Ansatte og misfornøyde brukeres ulike oppfatninger).
Medikamentfri psykiatrisk behandling – hva mener pasientene? konkluderer: 52 av 100 pasienter innlagt i psykiatrisk institusjon ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud dersom det fantes. Andelen som ville ha ønsket et medikamentfritt behandlingstilbud, var høyest blant pasienter innlagt etter tvungen hjemmel og blant pasienter som opplevde dårlig effekt av psykofarmaka.
Innledningen
til rapporten Legemiddelfri
behandling - mitt liv, mitt valg! fra desember 2020. og
beskriver recovery satt som mål i Opptrappingsplanen
og retningslinjene:
«(L)egemiddelfrie
tilbudene har møtt pasienter på et behov som oppleves som viktig,
og som bidrar til større mestring, opplevelse av deltagelse i eget
liv og empowerment. For de som har vært inkludert i tilbudene og
selv har valgt tilbudene, har disse langt på vei svart til
forventningene om å kunne velge bistand som støtter en
hovedstrategi uten bruk av legemidler...»
«Brukerne påpeker at de trenger omsorg og aktiviteter fremfor medisiner.» («BRUKER SPØR BRUKER» Delrapport I til sluttrapport for Prosjekt Kvalitetsforbedring gjennom brukererfaring).
Ødegaard et al. 2020: "It means so much for me to have a choice"
Anne Blindheim: "Savner samtalene om medikamenter eller ikke i behandling" brukerundersøkelse av brukere og pårørende (både med og uten medisiner), om blant annet opplevelser med psykisk helsevern, informasjon, mulighet til å velge, forhold til medisiner mm. SLUTTRAPPORT FOR BRUKERUNDERSØKELSE Prosjekt for medikamentfrie behandlingsforløp for psykose 2020. Nesten alle (pasienter) kan fortelle om dårlige erfaringer med psykisk helsevern fra tidligere. En god del melder om vonde hendelser eller vanskelige møter i nyere tid, da som regel i forbindelse med tvangsinnleggelser, men også om en usikkerhet rundt rettigheter og hva som kan utløse tvang i forskjellige former.
Selv om pasientene ønsker medisinfri behandling blir dem utsatt for tvang. «En av de mest fremtreende forskjellene mellom pasienter og personalet er synet på bruk av tvang. Vi finner gjennomgående at personalet undervurderer hvor belastende og krenkende det kan være å bli utsatt for tvang, og at de kan undervurdere skadevirkningene tvang gir. (Som dag og natt? Om forskjellen i forståelse mellom misfornøyde brukere og ansatte. AFI-notat 9/2011)
I Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) kapittel 8.4.6 var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, ... og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
Sivilombudsmannen har 21.1.2019 (2017/3156) uttalt at tvangsmedisinering er ulovlig, da «stor sannsynlighet (som) kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring i pasientens tilstand» ikke oppnåes.
Nasjonal strategi for å redusere tvang pekte i 2012 på medisinfri behandling som en mulighet. Men strategien feilet: «I lys av at man så langt ikke ser en nedgang i bruk av tvang, anbefaler direktoratet at det parallelt iverksettes en revisjon av psykisk helsevernloven.» Der skulle CRPD og styrkede menneskerettighetene tas hensyn til.
Selv om reduksjon av tvang er mulig hvis vilje er til stede gikk tvangsinnleggelsene opp med 50% i tidsrommet 2000 til 2020. En av de pinligste bidrag av Npf er «Psykiatriens skandaløs menneskeretts- kunnskaps- og pasientfiendtlige høringsinnspill mot lovpålagt tvangsbegrensning» som polemiserer mot lovpålagt reduksjon av tvang.
Problemet settes på spissen i tvangsmedisinering av non-responders. Nyttingnes skriver i «Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem»: non-respondere bør neppe presses eller tvinges til antipsykotisk behandling (10). Ifølge en rapport fra SINTEF mottok opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). MANGE ER UTEN POSITIV VIRKNING, dvs. 91% av medisinerte er uten nytte av antipsykotika når det gjelder god symptomreduksjon.
Mange pasienter klager mot tvangsmedisinering. Lauveng et al. 2021 finner i «Bruk av tvang i psykiak helsevern» (1) at 70% av pasientene opplever «skam, mindreverdighetsfølelse, og krenkelse», 68% vanskelig å stole på/samarbeide med helsepersonell og 57% «mareritt, søvnvansker og vonde minner tilknyttet tvangsutøvelsen».
FN Komiteen om rettighetene til menneske med nedsett funksjonsevne CRPD-komiteen har inntatt et tolkningsstandpunkt om at tvangsbehandling som er rettet mot personer med nedsatt funksjonsevne, utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, Generell kommentar nr. 1, 2014, CRPD/C/GC/1, avsnitt 42. Medisinfri behandling er nødvendig for å oppnå torturfrihet.
Likestillings- og diskrimineringsombudets RAPPORT Inkorporering av CRPD (FN konvensjonen om rettigheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne) anbefaler å sikre rett til frivillige medisinfrie behandlingstibud.
På Island har psykiatrien vært beltefri siden 1933. Psykiater Helgi Tómasson erklærte at vold avler vold og at det derfor ikke skulle bruke belter eller andre mekaniske tvangsmidler. I en offentlig seanse ble dette utstyret brent. Tvangsbegrensningsutvalget foreslo utfasing av beltelegging.
Tvangsmedisinering er ifølge Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) i et spenningsforhold til torturforbudet EMK artikkel 3. Ifølge Konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne artikkel 15 skal det være «Frihet fra tortur eller grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Statens menneskerettslige forpliktelser tilsier at tvang bannlyses og FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter (SP), Torturkonvensjonen, FNs konvensjon om økonomiske og kulturelle rettigheter (ØSK) og CRPD pålegger en øyeblikkelig forpliktelse til statene om straks å avslutte denne praksis med tvang se Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization immediately by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health dated 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017):
Side 5 av talen av Special Rapporteur on Torture Juan E Méndez 22. møte i "Human Rights Council" 4. mars 2013: "States should impose an absolute ban on all forced and non-consensual medical interventions against persons with disabilities, including the non-consensual administration of psychosurgery, electroshock and mind-altering drugs, for both long- and short- term application. The obligation to end forced psychiatric interventions based on grounds of disability is of immediate application and scarce financial resources cannot justify postponement of its implementation."
Report A/HRC/22/53 of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment of 1. February 2013, Section 32: "For example, the mandate has held that the discriminatory character of forced psychiatric interventions, when committed against persons with psychosocial disabilities, satisfies both intent and purpose required under the article 1 of the Convention against Torture, notwithstanding claims of “good intentions” by medical professionals (ibid., paras. 47, 48)". Section 82.: "The prohibition of torture is one of the few absolute and non-derogable human rights, a matter of jus cogens, a peremptory norm of customary international law."
The Committee on the Rights of Persons with Disabilities emphasizes full respect for legal capacity, the absolute prohibition of involuntary detention based on impairment and the elimination of forced treatment (see A/HRC/34/32)
The United Nations Special Rapporteurs on the rights of persons with disabilities, Catalina Devandas-Aguilar, and on the right to health, Dainius Pûras: “Dignity must prevail” – An appeal to do away with non-consensual psychiatric treatment World Mental Health Day – Saturday 10 October 2015 «The concept of ‘medical necessity’ behind non-consensual placement and treatment falls short of scientific evidence and sound criteria. [The legacy of the use of force in psychiatry is against the principle ‘primum non nocere’ (first do no harm) and should no more be accepted.]»
Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov."
Urgent Appeal to Norway to discontinue forced treatment and hospitalization by the UN Working Group on Arbitrary Detention, the UN Special Rapporteur on the Rights of Persons with Disabilities and the UN Special Rapporteur on the Right to Health datet 30. January 2017 (ref. UA Norway 1/2017). En mann under "tvungen psykisk helsevern" klaget til kontrollkommisjonen, Oslo-distriktsretten, Borgating lagmannsrett og Høyesterett (2. januar 2015) men fikk ikke medhold. Fylkesmannen avviste en klage mot medisinsk tvangsbehandling. FNs appell i denne saken er basert på den internasjonale konvensjonen om sivile og politiske rettigheter (CCPR), konvensjonen mot tortur (CAT), den internasjonale konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (CESCR) og konvensjonen om rettigheter til funksjonshemmede (CRPD). «Disse bestemmelsene pålegger en øyeblikkelig forpliktelse til statene om straks å avslutte denne praksis ... Mens vi venter på et svar, oppfordrer vi at alle nødvendige foreløpige tiltak treffes for å stoppe de påståtte bruddene og forhindre gjentakelse...»
Report of the Working Group on Arbitrary Detention on its visit to the United States of America. A/HRC/36/37/Add.2. “The persons are to be released if the grounds for hospitalization no longer exist. Involuntary institutionalization of persons with psychosocial disabilities and forced treatment is prohibited.”
In 2019, Dunja Mijatovic, the Council of Europe Commissioner for Human Rights, in her speech in front of the Parliamentary Assembly of the Council of Europe, recommended the end of coercion in mental health (Council of Europe Commissioner for Human Rights, 2019)
“Forced treatment and other harmful practices, such as solitary confinement, forced sterilization, the use of restraints, forced medication and overmedication (including medication administered under false pretences and without disclosure of risks) not only violate the right to free and informed consent, but constitute ill-treatment and may amount to torture. Accordingly, the Committee on the Rights of Persons with Disabilities has called for the abolition of all involuntary treatment and the adoption of measures to ensure that health services, including all mental health services, are based on the free and informed consent of the person concerned.” Mental health and human rights. Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights. 31 January 2017 A/HRC/34/32
DEFINITION
OF TORTURE CAT/C/NOR/CO/8
8. While
taking note of the State party’s explanation, the Committee
invites the
State party to reconsider amending its current
definition of torture in domestic
legislation, in order to align
it fully with the definition contained in article 1 of
the
Convention. The Committee draws the State party’s attention
to its general
comment No. 2 (2007) on the implementation of
article 2, in which it states that
serious discrepancies between
the Convention’s definition and that incorporated
into domestic
law create actual or potential loopholes for impunity.
FREEDOM
FROM TORTURE AND CRUEL, INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT
(ART. 15) CRPD/C/NOR/CO/1
26. The
Committee recommends that the State party:
(a) Prohibit the
forced administration of intrusive and irreversible treatments
such
as electroconvulsive therapy;
Sivilombudsmannen er kritisk til begrunnelsen for tvangsbehandling: «I høringssvaret (NOU 2019:14) etterlyste ombudsmannen særlig en nærmere vurdering av de menneskerettslige grensene for behandling med tvang, som tvangsmedisinering og elektrokonvulsiv behandling (ECT – «elektrosjokk»).... Ombudsmannen fremhevet at lovgivningen må sikre et tilstrekkelig vern mot tortur og annen umenneskelig eller nedverdigende behandling.»
I Norge blir 9% av pasientene tvangsmedisinert ifølge en rapport av SINTEF (2012) i Heidenheim 0,03% som viser at tvangsmedisinering er unødvendig(4) og kan forbys. Det viser erfaringene fra Tyskland da forfatningsdomstolen underkjente tvangslovene («Germany without Coercive Treatment in Psychiatry - A 15 Month Real World Experience»). Dermed var tvangsbehandling inkludert tvangsmedisinering forbudt med at hjemmelen var fjernet. Etter «forbudstiden» ble bare 0,5 % av innlagte tvangsmedisinert ca. en tiendel sammenliknet med tallet før.
63 % av tvangsinnlagte pasientene i Norge med schizofreni angitt som hoveddiagnose mottok tvangsmedisinering dvs. tvangsbehandling ihht. phvl §4-4 (Helsedirektoratet 2011). I delstaten Baden-Württemberg blir 0,7 % av pasientene medisinert. Selv om tvangsmedisinering i Tyskland er bare en brøkdel av Norges nivå skriver Bundesverband Psychiatrie-BPE-Germany 19.2.2015 til FN: «Please condemn Germany as a human rights criminal.»). FNs CRPD komite svarte 17/04/2015: “The Committee is deeply concerned that the State party does not recognize the use of physical and chemical restraints, solitary confinement and other harmful practices as acts of torture.”
FNs spesialrapportør for retten til helse har 2017 kalt for at «Verden trenger en «revolusjon» innen psykisk helse omsorg".(11) "Det er nå utvetydige bevis på feilene til en system som er for sterkt avhengig av den biomedisinske modellen for psykiske helsetjenester, inkludert frontlinjen og overdreven bruk av psykotrope medisiner, og likevel vedvarer disse modellene." Dette forslaget er imidlertid svært kontroversielt for klinikere.
Verdens helseorganisasjon (WHO) fulgte opp 2021: «Ny WHOs veiledning søker å få slutt på menneskerettighetsbrudd i psykisk helsevern».(12) "Denne omfattende nye veiledningen gir en sterke argumenter for en mye raskere overgang fra psykisk helsetjeneste som bruker tvang og nesten utelukkende fokuserer på bruk av medikamenter for å håndtere symptomer på psykiske lidelser til en mer helhetlig tilnærming som tar hensyn til den enkeltes spesifikke omstendigheter og ønsker og tilbyr en forskjellige tilnærminger for behandling og støtte".
Dette er svært kontroversielt blant klinikere; imidlertid har FNs høykommissær for menneskerettigheter (OHCHR) støttet WHO forslag (13) med en retningslinje for å reformere lovgivningen for å avslutte menneskerettighetsbrudd og øke tilgangen til psykisk helsehjelp av høy kvalitet. En realistisk vei for å implementere.
For å realisere at det det psyko-sosiale perspektiv blir ivaretatt i psykiatrisk praksis trengs et paradigmeskifte for å få medisineringen til et hensiktsmessig nivå (14).
Rindal, 8.5.2024
Walter Keim
Netizen:
http://walter.keim.googlepages.com
Referanser:
Arnhild Lauveng, Anders Skuterud. Nasjonalt senter for erfaringskompetanse august, 2021. Bruk av tvang innen psykisk helse. https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2021/10/Tvangsrapporten_2021.pdf
Trond Hatling et al. 2022: Hvorfor har vi ikke lykkes med å redusere tvangen i Norge? https://psykologtidsskriftet.no/fagessay/2022/05/hvorfor-har-vi-ikke-lykkes-med-redusere-tvangen-i-norge
Svar til Yeisen et al 2019: Psykiaternes realitetsfornektelse og feil forståelse av forskning er til hinder for nødvendige radikale helsefremmede forandringer
Bjørnstad, J. et al. 2017. Antipsychotic treatment: experiences of fully recovered service users. Journal of Mental Health Volume 26, 2017 - Issue 3. https://doi.org/10.1080/09638237.2017.1294735
Leucht S, Leucht C, Huhn M, Chaimani A, Mavridis D, Helfer B, Samara M, Rabaioli M, Bächer S, Cipriani A, Geddes JR, Salanti G, Davis JM. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry. 2017 Oct 1;174(10):927-942. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.16121358. Epub 2017 May 25. PMID: 28541090.
Schlier B., et al. 2023. Time-dependent effect of antipsychotic discontinuation and dose reduction on social functioning and subjective quality of life–a multilevel meta-analysis. EeClinicMedicine Volume 65, 102291, November 2023. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102291
Kunwald, E. O., Busch, J. R., Kruckow, L, Jacobsen, C., Lynnerup, N. & Banner, J. (2019). SURVIVE lad de døde gavne de levende. Et obduktionsbaseret studie af årsagerne til tidlig død blandt personer med psykisk sygdom. København: Retsmedicinsk Institut. Tilgængelig på: https://www.ft.dk/samling/20201/almdel/SUU/bilag/328/2360412.pdf
Bergström T, Seikkula J, Alakare B, Mäki P, Köngäs-Saviaro P, Taskila JJ, Tolvanen A, Aaltonen J. The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Res. 2018 Dec;270:168-175. doi: 10.1016/j.psychres.2018.09.039. Epub 2018 Sep 18. PMID: 30253321
Annbjørg Haram , Egil Jonsbu , Roar Fosse , Finn Skårderud & Torstein Hole (2018) Psychotherapy in schizophrenia: a retrospective controlled study, Psychosis, 10:2, 110-121, DOI: 10.1080/17522439.2018.1460392
Olav Nyttingnes. Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem. Dagens Medisin 05. desember 2019 https://www.dagensmedisin.no/debatt-og-kronikk/loven-om-begrensning-av-tvang-har-et-hovedproblem/189342
The United Nations Special Rapporteur on the right to health, Dainius Puras “World needs “revolution” in mental health care – UN rights expert” online publication 06 June 2017. https://www.ohchr.org/en/press-releases/2017/06/world-needs-revolution-mental-health-care-un-rights-expert?LangID=E
WHO “New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care” online publication 10 June 2021. https://www.who.int/news/item/10-06-2021-new-who-guidance-seeks-to-put-an-end-to-human-rights-violations-in-mental-health-care
WHO-OHCHR launch new guidance to improve laws addressing human rights abuses in mental health care. 9 October 2023. https://www.who.int/news/item/09-10-2023-who-ohchr-launch-new-guidance-to-improve-laws-addressing-human-rights-abuses-in-mental-health-care
Keim, Walter. Paradigm Shift to Promote a Revolution of Treatment of Schizophrenia to Achieve Recovery. Medical Research Archives, [S.l.], v. 11, n. 12, dec. 2023. ISSN 2375-1924. Available at: https://doi.org/10.18103/mra.v11i12.4866
