Tvangsmedisineringens manglende evidens, etisk, juridisk og menneskerettslig legitimering. Menneskeretts- og evidensbasert perspektiv på medisinfrie tilbud

Leserbrev, debatt, kronikk: Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere tortur i psykiatrien?

Walter Keim, pensjonert høgskolelektor, tlf. 45435004
Almbergskleiva 64
6657 Rindal, 12.7.2016

Åpent brev til Norsk psykiatrisk forening

Kopi: Professor Ole A. Andreassen, Oslo Universitetssykehus, Psykiater Jan Ivar Røssberg, Professor emeritus Ulrik Fredrik Malt, Helse-og omsorgsdepartement, Pasientorganisasjoner, Menneskerettsorganisasjoner

Tvangsmedisineringens manglende evidens, etiske, juridiske og menneskerettslige legitimering

Medisinfrie tilbud med mål «recovery» (tilfriskning/bedring) og tvangsmedisinering skal her sammenliknes i et menneskeretts- og evidensbasert perspektiv.

Hardlinere Ole A. Andreassen og Professor Røssberg ansee medisinfri tilbud som uetisk, antar at evidens mangler og at tilbudet er eksperimentell.«Lykkepille»-Malt og Tor K. Larsen ("gigantisk feilgrep") tilslutter seg kritikken.

Ved siden av brukerorganisasjonen som krevte det er andre helsearbeidere mer postiv. Tor Levin Hofgaard forsvarer at frivillighet er etisk, Trond Velken henviser til forskning. Jan Hammer ønsker at man prøver. Dr. med. i psykiatri Sigmund Karteruds kronikk i Aftenposten 09.07.16 er positiv til medisinfrie tilbud.

Men det juridiske, menneskerettslige perspektiv mangler i alle bidragene. Her skal problemstillinge sett fra tvangsmedisinering perspektiv summeres opp slik:

Det har aldri blitt dokumentert evidens for at lang tids tvangsmedisinering bidrar til «recovery» (tilfriskning/bedring)
Basert på den evidens for symptomlindring i Paulsrud utvalget inneholder er den nåværende tvangsmedisinering ifølge Kjetil Lund ulovlig, da nødvendig sannsynlighet for bedring mangler (Vedlegg A)
Nyere forskning (Council of Evidence-based Psychiatry) viser at langtidsbehandling med antipsykotika reduserer recovery dramatisk og er helseskadelig
Norges folkerettslige forpliktelser tilsier at tvangsmedisinering forbys som tortur
Det er uetisk å praktisere potensial helseskadelig, ulovlig tvangsmedisinering som er tortur ifølge FN
For å få psykiatrien på riktige siden av loven, oppfylle menneskerettslige forpliktelser og å hindre pasientskade er derfor et forbud av tvangsbehandling neste skritt.

Psykiater Professor Ole A. Andreassen, Oslo Universitetssykehus er bekymret for innføringen av medikamentfri behandling i psykisk helse i Aftenposten 4. juli 2016. Andreassen påstår tilbudet «undergraver kunnskapsbasert behandling». "Tiltaket bør derfor omformes til et prosjet for å teste ut hva som eventuelt virker og hvordan det skal gjennomføres". Det henvises også til Røssbergs innlegg 14. juni som hevder at slik behandling av de alvorligste psykiske lidelsene er uetisk og eksperimentell.

President for Psykologforeningen og styreleder for Rådet for psykisk helse Tor Levin Hofgaards har allerede spurt: Uetisk å tilby valg? og vektlagt at det sentrale er valgfriheten. Prof. Gøtzsche henviser til skadene (Vedlegg B).

Martin Harrows langtidsstudie (4.2, 4.5) viser at pasienter med diagnose schizofreni underlagt medikamentfrie behandling klarer seg bedre i det lange løp dvs. 50% ble vesentlig bedre (høyere «recovery rate») etter 15 år sammenlignet med 5% som er langtidsmedisinert (se intervju med Robert Whitaker i Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 52, nummer 2, 2015, side 126-131). «(T)ilbakevending av symptomer etter seponering er en effekt av seponeringen, ikke (bare) en effekt av lidelsen.» Wunderinks randomiserte studie replikerte resultatene. Etter 7 år oppnår 40.4% recovery uten og 17.6% med antipsykotika. Clare Parish fant at antipsykotika gjør at hjenen skrumper. («Antipsychotic deflates the brain»se også Andersen et al 2011). Det er denne virkeligheten pasientene møter: 95% av pasientene oppnår ikke "recovery" dvs. blir ikke frisk i det lange løp. Å ta bort medisinene 10-dobbler recovery (tilfriskning/bedring). Finland Open Dialogue (Jaakko Seikkula) er svært tilbakeholdende når det gjelder medisinbruk. Resultatene viser ca. 80% recovery. Medisinfri behandling kan dokumentere evidens for vesentlig bedre resultater. Røssberg underslår i hans svar helseskadene ved langtidsbehandling. Det må være frivillig informert samtykke å få fordelen av akutt symptomlindring som muligens betales med helseskade i det lange løp. Pasienter ønsker å bli frisk ikke medikamentslaver.

I praksis har pasienter i dag 3 valg:

ta medisinene frivillig
bli tvangsmedisinert om man nekter
ingen behandling

Dessverre kan det psykiatriske helsetilbud ikke handle annerledes da alternativer mangler. Det er åpenbart uholdbart for pasienter som har årelang erfaring at tvangsmedisinering ikke hjelper å bli frisk. Det må bli den enkelte pasientens valg å være symptomfri i akutte faser på bekostning av mulige svekkete langtids recovery dvs. å bi frisk. Hurdal Recovery senter har mange søkere som er gitt opp av tradisjonell psykiatri.

Norge krenker sine folkerettslige forpliktelser å fjerne tvang i psykiatrien. Sivilombudsmanenns forebyggingsenhet mot tortur tar FN komiteenes tilbakemeldinger på alvor og henviser til FN komiteene. I besøksrapporten av Sivilombudsmannens forebyggingsenhet mot tortur i Sørlandet sykehus, Kristiansand 7.-9. september 2015 står det: “Pasienter som var tvangsmedisinert hadde imidlertid stort sett negative opplevelser som blant annet ble beskrevet som «forferdelig», «grusomt», og «tortur».”

Menneskerettighetskomiteen som overvåker økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK) uttaler 2013 bl. a. "at bruk av tvangsmidler og tvungen bruk av inngripende og irreversible former for behandling, som nevroleptika og elektrosjokkbehandling (ECT), forbys ved lov."

FNs komité mot tortur (CAT/C/NOR/QPR/8) spør i 2015 som forberedelse av Norges rapport for 2016: Er beltelegging, tvangsmedisinering og elektrosjokk avskaffet med lov? Hvordan sikres informasjon?

(a) “Whether the use of restraints and the enforced administration of intrusive and irreversible treatments such as neuroleptic drugs and electroconvulsive therapy has been abolished in law...

(b) Ensuring that every competent patient, whether voluntary or involuntary, is fully informed about the treatment to be prescribed and given the opportunity to refuse treatment or any other medical intervention... ”

5 FN komiteer (3), Europarådet sin kommissær, Mental Disability Advocacy Center (MDAC), diskrimineringsombudet (LDO), helsedirektoratet, FFOs skyggerapport og Erfaringkompetanse (Tiltak 2: toppmøte 2015) støtter redusering og fjerning av tvang og krever handling. LDO uttaler med klart språk «Norge bryter menneskerettigheter (2013)», «Stopp diskriminering Høie (2014)» og «Rydd opp nå Høie (2015)».

Dette ga grunn til en bekymringsmelding: Legitimerer den velmenende formynderstat umenneskelig behandling og tortur? (1)

Helsedirektoratet rådet juli 2015 å sette ned et lovutvalg for etablering og gjennomføring av tvungent vern, og spesielt se nærmere på adgangen til tvungen medikamentell vedlikeholdsbehandling.» Endelig tar Høie – på overtid – grep for å redusere tvang i psykiatrien.

Pressen har i mange år skrevet at Norge har den høyeste bruk av tvang i psykiatrien i Europa (2).

Allikevel har antall tvangsinnlagte økt med en tredjedel i tiden 2001 til 2015 på tross av tverrpolitisk enighet om reduksjon. 2014 brakte enda en økning.

Norge har klart å bli beryktet i hele 5 FN menneskerettskomiteer og torturkomiteen spør: Er menneskerettsbrudd tvangsmedisinering avskaffet? I tillegg refset Europarådet sin kommissær for menneskerettigheter Norge for for mye tvang i psykiatrien og krevde en drastisk redusering (3).

Både CRPD komiteen, ØSK komiteen, Universal Periodic Review (UPR), sivile og politiske rettigheter (SP) og torturkomiteen har kritisert tvang i psykiatrien (3).

Tvangsmedisinering med psykofarmaka i lys av torturkomiteens spørsmål

Hva ligger i Helsedirektoratets anbefaling å «se nærmere på adgangen til tvungen medikamentell vedlikeholdsbehandling»?

"Paulsrud utvalget 2011 viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre" (9). Her blir psykotiske symptomer ved seponering av antipsykotika feilaktig tolket at sykdommen kommer tilbake uten at det fantes evidens for det.

Council of Evidence-based Psychiatry (4.1) ble opprettet 2014 og publiserer forskningsbaserte resultater om psykiatri angående "antipsykotisk" psykofarmaka og konsekvensene for å tette hullet med manglende forskning på langtidsbehandling med bl. a. deltagere Robert Whitaker (4.2, 4.7) og Peter C. Gøtzsche (4.3, 4.4).

PETER C. GØTZSCHE, professor, dr.med., Rigshospitalet gir en oversikt av problemene og hvordan de kan løses:

I KRONIKEN 5. AUG. 2015 oppsummerer i Politikken: Tvang i psykiatrien bør forbydes (4.3): « (S)amlet set er psykofarmaka den tredjehyppigste dødsårsag i vestlige lande, efter hjerte-kar-sygdomme og kræft».

I 'Dødelig psykiatri og organiseret benægtelse' (2015) (4.4) skriver P. Gøtzsche: "Jeg mener, vi kan reducere vort nuværende forbrug af psykofarmaka med 98 % og samtidig forbedre folks mentale sundhed og overlevelse."

Statens Legemiddelverk, Felleskatalogen, Pasientsikkerhetsprogrammet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og NPE ble informert om at nyere forskning viser at langtidsmedisinering med antipsykotika er skadelig. Svaret påstår at legemiddelverket er klar over det og henviser til retningslinjer for psykosebehandling. Derfor ble legemiddelverket oppfordret å slutte å legitimere helseskadelig langtidsmedisinering med antipsykotika (7).

"NOU-en 2011:9 (Paulsrud utvalget) fastslår da også at dagens tvangsmedisineringspraksis er ulovlig ved at lovens menneskerettslig begrunnede krav om stor sannsynlighet for positiv effekt, ikke etterleves. Dette foregår utrolig nok med helsemyndighetenes stilltiende aksept" (9).

Utenriksminister Jaglands visjonære idee å utvide tanken om menneskerettigheter til psykiatriske pasienter i Norge er nå overmoden for realisering. Siden den gang har det vært mange taler om det i Stortinget og en tverrpolitisk enighet å redusere tvang. Men resultatet ble en økning med en tredjedel i de siste 15 år. Dette viser total mangel på handlingskraft.

Psykiatrien er tradisjons-, makt- og autoritetsbasert og bryr seg så langt ikke om pasientenes menneskerettigheter og helse, selv om det finnes alternativer (4.6, 4.7). Oppdraget om medisinfrie tilbud fra 2010 ble ikke realisert før 1. juni 2016.

I General Comment 1 premiss 42 har CRPD-komiteen uttalt om tvang i psykiatrien:

“As has been stated by the Committee in several concluding observations, forced treatment by psychiatric and other health and medical professionals is a violation of the right to equal recognition before the law and an infringement of the rights to personal integrity (art. 17); freedom from torture (art. 15); and freedom from violence, exploitation and abuse (art. 16).”

Hvor lenge skal den velmenende formynderstat fortsette å legitimere umenneskelig behandling og tortur? (6) Dette spørsmålet var grunnlaget for kampanjen: Norge må respektere rettighetene til mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne.

Helsedepartementet fremmet 2 saker en som vil endre lov om psykisk helsevern og oppnevning av et tvangsutvalg:

Det er uetisk å forsette med helseskadelig langtidsbehandling og ignorere forskning som dokumenter det.

Når skal psykiatrien tar hensyn til pasienters helse og menneskerettigheter?

Mvh

Walter Keim

[Pasientrettigheter er menneskerettigheter] [Alle leserbrev]

Vedlegg A): Ketil Lund i Aftenposten 23. juni 2016 om medisinfrie tilbud: At all tvangsmedisinering må forbys, slik også FN-komiteen under Konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter og andre FN-organer går inn for, er et nødvendig neste skritt.

Helseministerens pålegg om medikamentfrie behandlingstilbuder svært positivt.

I en kronikk 14. juni hevder professor i psykiatri, Jan Ivar Røssberg, at helseminister Bent Høies pålegg om medikamentfrie behandlingstilbud er uforsvarlig, at slike tilbud ikke har positive effekter, men at man derimot «vet» at antipsykotika virker.

Negative effekter for flertallet

Det er aldri utviklet antipsykotika som kan forutsies å ville få overveiende positiv behandlingseffekt. Dette fremgår av NOU 2011: 9 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet, som undersøkte kunnskapsgrunnlaget for den omfattende tvangsmedisinering som finner sted – årlig flere tusen formelle vedtak, og hertil mange som medisineres «frivillig» under trussel om at de ellers vil bli tvangsmedisinert.

NOU-en viser at antipsykotika har litt bedre effekt enn placebo. Ved akutte psykoser er effekten (symptomdemping) 10–20 prosent bedre, ved langtidsbehandling (hindre tilbakefall) 25 prosent bedre. Dette betyr at henholdsvis minst 5–10 og minst 4 personer må behandles for å få ett positivt resultat. På forhånd er det ikke mulig å si hvem som vil profittere. Det store flertallet har utelukkende negative effekter.

Dagens praksis er ulovlig

NOU-en fastslår da også at dagens tvangsmedisineringspraksis er ulovlig ved at lovens menneskerettslig begrunnede krav om stor sannsynlighet for positiv effekt, ikke etterleves. Dette foregår utrolig nok med helsemyndighetenes stilltiende aksept.

Det finnes adskillige medisinfrie tilbud med gode effekter, men en uhyggelig klokkertro på tvangsmedisinering har vært en sovepute som har hindret utvikling av slike alternativer. Helseministerens pålegg er svært positivt. At all Tvangsmedisinering må forbys, slik også FN-komiteen under Konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter og andre FN-organer går inn for, er et nødvendig neste skritt.

Vedlegg B): Professor, dr. med. Peter C. Gøtzsche`s tilsvar til professor Jan Ivar Røssberg`s bekymring om medikamentfrie behandlingstilbud i papirutgaven i Aftenposten 27. juni 2016

"Medisinfrie alternativer virker på psykoser
Det er skremmende at man kan være professor og leder for undervisningen i psykiatri ved Universitetet i Oslo, og være så uvitende som Jan Ivar Røssberg fremstår som i Aftenposten 14. juni. Han hevder at medisinfri behandling av psykose mangler enhver støtte i vitenskapen. Røssberg kjenner tydeligvis ikke til Open Dialogue, eller at randomiserte studier har vist effekt av psykoterapi ved schizofreni (se Lancet 2014; 383: 1395-403). Heller ikke at gode studier, også randomiserte, har vist at det går best med pasientene på lang sikt desto mindre antipsykotika legene tvinger dem til å innta.
Jeg oppfordrer Røssberg å lese avsnittet «Psykoterapi for schizofreni» og kapitlet om schizofreni i min bok Dødelig psykiatri og organisert fornektelse fra 2015. Antipsykotiske legemidler er svært skadelige. De slår mange i hjel og hindrer pasienter fra å komme tilbake til et normalt liv. Etter mitt syn bør de stort sett ikke brukes. Hvis man må bruke medisiner i en nødssituasjon, foretrekker pasienter benzodiazepiner, som er mye mindre skadelig. Advarsel til brukere: Ikke slutt plutselig med antipsykotika. Medisinen bør fases ut veldig langsomt og under tilsyn."
Peter C. Gøtzsche professor, Universitetet i København

Vedlegg: