Maria Keim, [Walter Keim] Haselbach,25.2.97
Am Berg 22 Torshaugv. 2 C
73553 Alfdorf Haselbach N-7020 Trondheim

An die Pflegekasse
bei der AOK Rems Murr Kreis
73642 Welzheim

Antrag auf Häusliche Pflege (Pflegegeld)

Hiermit beantrage ich [meine Mutter] ambulante (häusliche Pflege) aufgrund der Sozialen Pflegeversicherung. Ich / [meine Mutter] nehme das Wahlrecht zwischen Sach- und Geldleistung überwiegend zugubsten des Pflegegeldes wahr.

Ich beantrage / [meine Mutter] beantragt vollständige Übernahme folgender Verrichtungen des täglichen Lebens:

· - Im Bereich der Körperpflege kann ich mich selber waschen, duschen, kämmen und so weiter und brauche nur Hilfe Zum Friseur aufsuchen.

· - Im Bereich der Ernährung Zubereiten von Essen an ca. 6 Tagen der Woche. Ich esse selber.

· - Im Bereich der Mobilität stehe ich selber auf / gehe zu Bett und kleide mich an / aus. Doch brauche ich Hilfe und Anleitung / Beaufsichtigung zum Einkaufen.

· - Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung beantrage ich das Kochen vom Essen an ca. 6 tagen der Woche, Reinigen der Wohning und Hilfe /Anleitung für das Zahlen meiner Rechnungen.

Der Grund für diesen Antrag sind:

· - Ich habe zwar keine Funktionsstörungen des Bewegungsapparates oder der inneren Organe oder Sinnesorgane.

· - Doch habe ich ein sehr schlechtes Gedächtnis und kann mich nicht orientieren ausserhalb von Haselbach und meunem Haus. Ausserdem ist die zeitliche, örtliche Orientierung schwierig, sowie Personen zu erinnern.

Mir / [meiner Mutter] gefällt es in meinem / [ihrem] Haus in Haselbach und deshalb beantrage

ich / [meine Mutter] häusliche Pflege und habe auch eine Frau gefunden, mit der ich mich gut

verstehe und die bereit ist diese Pflege zu übernehmen. Ich habe ein sehr schlechtes Gedächtnis,

bin manchmal absolut hilflos und kann deshalb nicht ohne Hilfe sein. Frau Dr. Faust-Nonaka in

Grossdeinbach ist meine Hausärztin und kann weitere Auskünfte geben.

Wir gehen davon aus, dass wir jederzeit Akteneinsicht in alle Berichte nehmen können, wenn

wir das wünschen.

Mit freundlichen Grüssen

Unterschriften

Maria Keim Walter Keim