Generelle prinsipper for god praksis: Tjenestetilbudene skal utvikles slik at de fremmer uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv: Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser
New WHO guidance seeks to put an end to human rights violations in mental health care, Verdens helseorganisasjon WHO 10. juni 2021
Åpent brev til Helsedirektoratet
Statsforvalternes vedtak om tvangsmedisinering argumenterer på basis av retningslinjene for psykosebehandling og på basis av Helsedirektoratets brev 23.3.19. Statsforvalternes vurdering av samtykkekompetanse er ikke er nøytral og forskningsbasert men støtter seg på psykiaternes feiloppfatninger.
Dette er hva Statsforvalteren skriver i tvangsmedisineringsvedtaket:
«I retningslinjene (s. 76) er det ellers referert til ...ett eksempel ...: En undersøkelse av pasienter med schizofrenidiagnose, som var stabile og symptomfrie etter første gangs behandling, og som deretter avbrøt behandlingen, viste at så mange som 78 % fikk tilbakefall i løpet av det første året og 96 % etter 2 år... Alle pasienter bør derfor tilbys å prøve ut en adekvat gjennomført behandling. Gitlin et al. 2001
Utgangspunkt er loven og forarbeidene:
Lov om psykisk helsevern § 4-4: «Behandlingstiltak kan bare igangsettes og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.»
I forarbeidene Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) var «Departementet (...) av den oppfatning at et strengt faglig forsvarlighetskriterium, krav om grundige forundersøkelser og et krav om «stor sannsynlighet» for at tvangsbehandlingen ville ha en positiv effekt, ville sikre mot overtredelse av EMK artikkel 3» (forbud mot tortur).
«Helbredelse», «vesentlig bedring» og «unngå vesentlig forverring» skal tolkes i lys av forarbeidene dvs. «Utgangspunktet er at mennesker kan og vil være aktive deltagere i samfunnet, som borgere, ikke bare som kunder og klienter.» Det oppnås med å fremme selvstendighet og uavhengighet dvs. recovery definert som tilbakeføring til familien, studier og jobb.
Her har er en kort oppsummering:
retningslinjene kan ikke begrunne stor sannsynlighet ... , noe som fremgår allerede fra Sivilombudsmannens meget grundige uttalelser
alle andre studier på side 76 i retningslinjene er metastudier med resultater for både vedlikeholdsgruppen og seponeringsgruppen men ikke enkeltstudien Gitlin et al. 2001 med bare dem som "avbrøt behandlingen" uten gjennomgående vedlikeholdsgruppe.
Gitlin et al 2001 er en enkeltstudie med 53 pasienter uten streng faglig forsvarlighet som undersøker spørsmål om seponering på basis av symptomfokus som kan ikke uten videre brukes i spørsmål om å starte opp tvangsmedisinering (er det det Statforvalterens vedtak handler om?)
Selv ikke Ingrid Melle, Jan Olav Johannessen, Erik Johnsen synker så dypt å bruke Gitlin i sin mislykkete forsøk å legitimere ulovlig tvangsmedisinering, som Helsedirektoratet bruker
Helsedirektoratet bruker ikke Gitlin et al. 2001 i sitt mal for tvangsvedtak
Svært gode recovery resultater av Harrow, Wunderink Åpen dialog (Open dialogue) og kritikken av FHI direktøren viser at legemiddelkapitlet i retningslinjene kan ikke ansees å følge strengt faglig forsvarlighetskriterium og vesentlig bedring som er en forutsetning for tvangsmedisinering
Statsforvalteren driver det som kalles "cherry picking" og selektiv gjengivelse av resultat
Gitlin M et al. 2001 Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia er _en_ studie med 53 pasienter uten gjennomgående vedlikeholdsgruppe.
Gitlin bruker "low threshold for defining symptom reemergence" som oppnår derfor ikke vesentlighet i henhold til pasientens tilstand. I tidsrommet 12 til 18 måneder er halvparten seponert og halvparten får vedlikehold. To grupper gjør det i omvendt rekkefølge. Alle deltagere er i seponeringsgruppen etter 18 måneder. (Se diagram på slutten). Bare 13% blir innlagt igjen. Å unngå innleggelse er et moment i recovery som er målet i opptrappingsplanen og ligger til grunn for generelle prinsipper av god praksis dvs. recovery i retningslinjene.
Et annet eksempel for statsforvalterens argumentasjon med sitat fra Helsedirektoratets veiledning 23.3.19 som inneholder feilinformasjon og saboterer Sivilombudsmannen dvs. er villedende:
I brev om kunnskapsoversikt oversendt oss fra Helsedirektoratet datert 22.03.19 står blant annet følgende når det gjelder lovens krav om at medisineringen kan føre til en vesentlig bedring av pasientens tilstand, og at sannsynligheten for dette må være stor, skriver Helsedirektoratet følgende:
«Helsedirektoratet mener videre at ovennevnte kunnskapsgrunnlag tilsier at disse to kravene kan være oppfylt også ved førstegang psykose. Et sentralt moment vil være hvorvidt pasienten er vesentlig preget av psykosesymptomer med derav følgende lavt fungeringsnivå, slik at det foreligger et klart forbedringspotensial.»
I «Uforsvarlige knep av Helsedirektoratets jurister legitimerer ulovlig tvangsmedisinering i strid med plikten å forebygge tortur» (2) ble Helsedirektoratet imøtegått:
Ingen «stor sannsynlighet» for «helbredelse eller vesentlig bedring»:
Sannsynlighet for akutt god symptomreduksjon er liten: Leucht et al 2017 (9%), og usikker usikker: FHI direktør, FHI Dalsbø et al., 2019, 2019. Vedlikeholdsbehandling Leucht et al. 2012 (en tredjedel) reflekterer også seponering og er irrelevant for recovery
Det er usikkert om symptomer på psykose påvirkes av antipsykotika ved tidlig psykose. FHI Dalsbø et al., 2019, Zhu et al. 2017 ble ekskludert da placebogruppen manglet.
Det er tvil at minimal reduksjon av symptomer kan observeres klinisk dvs. det er ikke «klart merkbart»
I retningslinjene er også Ref 303 Leucht et al 2009, oppført men ikke brukt. Her er effekten for kort tids behandling er 41% minus 24% for placebo = 18% dvs. NNT(Number Need to Treat)=6.
Det finnes ingen evidens for at antipsykotika fremmer «psychosocial functioning, vocational functioning, and quality of life» (Buchanan et al 2010 PORT Treatment Recommendations)
Det er naturlig å ta utgangspunkt i opptrappingens mål recovery som er et generelt prinsipp for god praksis i retningslinjene i tolkning av «vesentlig bedring»
Zhu et al. 2017 er oppført med 50% god symptomreduksjon for farmasøytisk effekt pluss placebo. Da placeboeffekten er gjennomgående større er et konservativ estimat mindre enn 25% farmasøytisk effekt.
Selv 80% effekt ifølge Zhu et al. 2017 for minimal symptomreduksjon gir derfor mindre enn 40% farmasøytisk effekt.
I studien til Zhu og medarbeidere (2017) som er omtalt ovenfor, fant forfatterne at 81 prosent av pasientene oppnådde 20 prosent reduksjon på en vanlig brukt symptomskala, noe som etter utvalgets mening ikke kan kalles en «vesentlig bedring» (NOU 2019:14 Tvangslovsutvalget)
Kahn et al. 2008 angis med 60% uten kontrollgruppe dvs. både farmasøytisk pluss placebo er med. Dette tilsvarer mindre enn 30% farmasøytisk effekt.
Helsedirektoratet regner med placeboeffekten for frivillig behandling, men det er usikker om det kan gjøres for tvangsmedisinering pga. mulig nocebo effekt.
“The use of antipsychotics cannot be justified based on the evidence we currently have. Withdrawal effects in the placebo groups make existing placebo-controlled trials unreliable.” (Danborg et al. 2019).
«Helsebredelse» og «pasientens tilstand» i lovteksten tolkes som recovery orientering i forarbeidene Ot. Prp. Nr. 11 (1998-1999) som dekker ikke fokus på symptomreduksjon.
Vedlikeholdsmedisinering er tatt opp i Ceraso et al. 2022: A Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. I tillegg til NNT 3 for beskyttelse for «tilbakefall» er her reinnleggelse (NNT 9) , livskvalitet (NNT 10) og sosial fungering (NNT 7) med som gjenspeiler recovery bedre. Det viser seg at det er bare mellom 10% og 14% av pasientene som har fordeler dvs. veldig langt fra «stor sannsynlighet»
Etter gjennomgang av sakens dokumenter, og på bakgrunn av samtalen, slutter Statsforvalteren seg til overlegenes vurdering om at pasienten åpenbart mangler samtykkekompetanse når det gjelder den aktuelle medisineringen.
Feil utgangspunkt med biologisk årsak kan gjøre at pasienter får ikke kognitiv terapi foreslått i retningslinjene og behandlere spør ofte ikke om mulige barndomstraumer.
Statsforvaltere er for lite forskningsorientert og for nær psykiaternes feiloppfatninger om årsak til psykosen, diagnostisering og medisinering. Pasienter kan ha gode grunner til å tvile på trosbasert medisinering av nesten alle men statsforvalteren evner ikke å gjennomskue psykiaternes feilinformasjon og har ikke uten grunn blitt kalt en «nærmest latterlig tilsyn».
Walter Keim
Rindal, 7.11.22
